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医保一直是人们比较关心的话题
我们日常的买药、看病
都离不开医保
但实际使用过程中
有不少小伙伴对医保的报销范围不够了解
导致费用无法报销
😱😱😱
那么，哪些费用医保不能报？
哪些费用又是医保能够报销的呢？
核桃在这里整理好了信息
赶紧来看看吧~
这六种情况，医保不报销
如果在工作中发生事故，被认定为工伤的，应由社会保险中的工伤保险承担，医保不再重复报销。
由第三方原因导致且因第三方负责的情况，所产生的医疗费用等，医保不报。
如交通事故、打架斗殴等，其产生的医疗费用由相关的责任人来承担，那具体责任人则由相关部门/机构来认定，比如交警方/民警方等。
如果不是第三方全责，先由第三方责任人按规定予以赔偿，剩余部分医保按规定补差。如果不能明确第三方的身份，或者产生第三方逃逸/不承担责任的情况，医保基金可先做报销处理，再找第三方进行追责。
基本医保保障的是基础医疗需求，所以是有一定限制的，比如，除了“起付线和封顶线”，还专门设定了医保的三大目录（①医保药品目录②医保诊疗项目目录③医疗服务设施目录）。
只要是在三大目录以外的药品、设施、项目等，医保均不报销。所以，在医保目录以外的医疗费用，如整形、美容、减肥等产生的医疗费用，医保不予报销。
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由医疗卫生机构向全民提供的预防、控制疾病的公益性服务，比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等，这些基本是由国家公共卫生费用支付，所以医保就不报销了。
针对境外就医所产生的医疗费用，医保是不予报销的。
在非医保定点医疗机构发生的医疗费用（除急诊外），医保不予报销。
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哪些费用可以报销？
那医保能够报销哪些费用？这主要得看医保目录。
一、什么是基本医疗保险药品目录、诊疗项目与医疗服务设施范围？
为保障参保人员基本医疗需求，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，国家规定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围（俗称“三大目录”）。
参保人员在定点医院发生的符合三大目录的相关医疗费用，医疗保险基金按照规定予以支付。
（一）基本医疗保险药品目录
基本医疗保险出于管理需要，将医保药品目录内的药品分为甲、乙两类。
👉甲类药品
临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销。
👉乙类药品
可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用这类药品时，需要个人自付一定比例，剩下的部分纳入报销范围，再按规定比例报销。
（二）诊疗项目目录
临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。
不予报销的诊疗项目：如挂号费、病历工本费以及各种美容、健美项目、非功能性整容、矫形手术等。
（三）医疗服务设施目录
定点医疗机构提供的，在接受诊断、治疗和护理过程中需要的服务设施。
不予报销的医疗服务设施：如急救车车费、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。
二、医保药品目录对药品适应症范围有规定和限制吗？
按照基本医疗保险药品目录规定，对医保药品目录内有报销限制规定的药品，在规定范围内使用，医保基金予以报销；医保药品目录内没有特别规定的，发生的药品费用医保基金予以支付。
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大家在实际使用时
应该先弄清楚医保可报销的费用
避免因此带来不必要的麻烦
😘😘😘
核桃为大家整理好了
当前城镇职工
基本医疗保险报销标准
赶紧来看！
2024年度天津城镇职工基本医疗保险报销标准
参加天津市职工基本医保的用人单位职工自缴费当月起、灵活就业人员自连续缴费满六个月起，享受职工基本医疗保险待遇；参保人发生的门（急）诊、住院、门诊慢特病（通过鉴定后）就医费用可按规定医保报销。
（一）报销额度
职工医保普通门（急）诊支付最高限额，限额为10000元
起付标准为：
在职人员：800元；
退休人员（不满70岁）：700元；
退休人员（含70岁及以上）：650元。
（二）报销比例
职工基本医保，普通门诊支付比例与医疗机构级别挂钩：
一级医院报销比例：75%；
二级医院报销比例：65%；
三级医院报销比例：55%；
药店报销比例：随处方医院；
注意：家庭医师签约参保人员在签约机构发生的医疗费，在最高限额10000元基础上增加 200元，起付标准以上至 5500 元(含)报销比例提高5个百分点。
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（一）起付标准
职工住院就医起付报销标准与住院次数和就医医院级别有关，具体为：
职工第一次住院：一级医院报销800元、二级医院报销1100元、三级医院报销1700元
职工第二次住院：一级医院报销270元、二级医院报销350元、三级医院报销500元
（二）支付标准
职工住院就医报销支付标准为在起付标准以上，最高支付限额以下，符合支付范围的医疗标准，具体为：
职工在职：12万元（含）以下，报销85%；12万至45万（含）报销80%
职工退休：18万元（含）以下，报销90%；18万至45万（含）报销80%
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门诊特定病种（简称“门特”）是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。
（一）起付标准
职工在职或退休起付报销1300元（与第一次住院或家庭病床进行合并）
（二）支付标准
职工患门诊特殊病报销支付标准在起付标准以上，最高支付限额以下，符合支付范围的医疗费用，具体为：
职工在职：12万元（含）以下，报销85%；12万至45万（含）报销80%
职工退休：18万元（含）以下，报销90%；18万至45万（含）报销80%
图源：西青医保
参加基本医保后，还可享有居民大病保险等相关待遇，个人不用额外缴费。即，在一个年度内，参保人看病就医，在基本医保报销后，政策范围内个人负担部分的医疗费用，累计超过大病保险起付标准、30万元以下部分，纳入大病保险给付范围。
一般人群：
起付标准-10万元（含）：报销65%
10-20万元（含）：报销75%
20-30万元（含）：报销75%
困难群众：
起付标准50%-10万元（含）：报销70%
10-20万元（含）：报销75%
20万元以上：报销80%
图源：西青医保
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▌来源：天津本地宝综合整理
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