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自诉人信息：
姓名（或单位名称）：_____________
性别：_____________
出生日期（或单位成立时间）：_____________
民族（如适用）：_____________
住址（或单位地址）：_____________
联系电话：_____________
被告人信息：
姓名：_____________
性别：_____________
出生日期：_____________
住址：_____________
联系电话（如已知）：_____________
案由：拒不执行判决、裁定罪
诉讼请求：
请求人民法院依法追究被告人_____________拒不执行人民法院判决、裁定的刑事责任；
请求判令被告人立即履行人民法院（XXXX）XX字第XX号判决/裁定所确定的义务。
事实与理由：
一、判决/裁定情况
自诉人与被告人因_____________纠纷一案，业经_____________人民法院审理，并于____年__月__日作出（XXXX）XX字第XX号判决/裁定，判令被告人_____________（具体判决/裁定内容）。该判决/裁定已于____年__月__日生效。
二、被告人拒不执行情况
判决生效后，被告人_____________未按判决/裁定履行义务，自诉人多次催促无果，遂向_____________人民法院申请强制执行。在执行过程中，被告人_____________不仅未履行判决/裁定所确定的义务，还通过_____________（如隐藏、转移财产、逃避执行等）手段，拒不执行人民法院的判决、裁定，情节严重，已构成拒不执行判决、裁定罪。
三、证据材料
人民法院（XXXX）XX字第XX号判决/裁定书原件及生效证明；
强制执行申请书及人民法院受理通知书；
被告人拒不执行判决、裁定的相关证据材料，包括但不限于银行流水、 财产转移证明、逃避执行行为记录等；
其他能够证明被告人拒不执行判决、裁定罪行的相关证据。
四、法律依据
根据《中华人民共和国刑法》第三百一十三条：“对人民法院的判决、裁定有能力执行而拒不执行，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者罚金；情节特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金。”被告人_____________的行为已构成拒不执行判决、裁定罪，依法应追究其刑事责任。
综上所述，自诉人特向贵院提起刑事自诉，请求依法追究被告人的刑事责任，并判令其立即履行判决/裁定所确定的义务。
此致
_____________人民法院
自诉人（签名或盖章）：_____________
日期：____年__月__日
请注意，以上模板仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整和完善。在撰写自诉状时，应确保所陈述的事实真实、准确，并提供充分的证据支持自诉人的主张。同时，自诉人应仔细阅读并理解相关法律、法规的规定，确保自诉状的合法性和有效性。在提交自诉状前，建议咨询专业律师或法律机构，以确保自诉状的准确性和完整性。
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