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西藏自治区医疗保障局曝光台
曝光5起典型案件
希望大家引以为戒
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案例一
西藏日喀则市江孜建藏医院违法违规使用医保基金案
2024年4月，西藏日喀则市江孜县医疗保障局收到举报线索，反映江孜建藏医院涉嫌违法违规使用医保基金。经查，江孜建藏医院存在伪造医学文书、串换项目、重复收费等9类违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金120566.88元（其中认定欺诈骗保金额2284.72元）。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定和《西藏自治区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，当地医保部门作如下处理：1.追回该院违法违规使用的医保基金120566.88元；2.处欺诈骗取医保基金3倍行政罚款，共罚款6854.16元；3.暂停定点医疗机构服务协议6个月；4.责令该医院限期整改。
案例二
西藏林草堂医药有限公司工布映像店违规使用医保基金案
2024年3月，林芝市医疗保障局对林草堂医药有限公司工布映像店进行检查时，发现该药店存在串换药品、账实不符、管理不规范等违规行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定和《基本医疗保险定点零售药店服务协议（2024年）》约定，当地医保部门作如下处理：1.追回违法违规使用的医保基金85447元；2.处违法违规使用医保基金2倍行政罚款，共罚款170258元；3.暂停医保服务协议6个月。
案例三
拉萨市眼病防治研究所鑫圣附属诊所违规使用医保基金案
案例四
山南市早康诊所违规使用职工医保统筹基金案
案例五
孕产妇阿某冒用他人医保凭证就医案
昌都市贡觉县孕产妇阿某长期在林芝市居住（户口一直在昌都市），2023年12月15日在林芝市健民医院住院分娩，因其在林芝市未进行参保缴费（但实际上在昌都市的亲属已在昌都市为其缴纳2023年度医保），住院分娩时冒用其小姑子桑某医保凭证进行住院，冒名使用医保统筹基金7528.4元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，昌都市贡觉县医疗保障局和林芝市医疗保障局分别对参保人和就医医院作出相应处理。昌都市贡觉县医疗保障局对阿某处理如下：1.责令阿某立即改正错误；2.暂停阿某医疗费用联网结算3个月；3.对阿某进行欺诈骗保政策宣传教育。林芝市医疗保障局对桑某和健民医院处理如下：1.暂停桑某医疗费用联网结算3个月；2.约谈健民医院负责人；3.追回健民医院违规使用的医保基金7528.4元。
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主编：玉珍 蒋翠莲
编审：央金
编辑：索朗央宗
来源：西藏自治区医疗保障局
