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作为一名专业的物理治疗师，平时会遇到很多颈肩腰腿疼的患者，手法治疗成为最常用的方式之一，但是平时一定要谨慎下手！！！张医生和另外一位同行近期提供的图片资料，张医生提供的资料是寰枕融合和C23阻滞椎，另外一个是寰枕融合，这2个病例都是颈椎扳法，甚至是颈椎牵引的禁忌症。因为此类解剖学严重的畸形，常伴有脊髓和神经根的畸形。
本例患者的颈椎矢状位CT片可见，其C3骨折脱位向后移位明显，占据椎管空间，患者右侧霍夫曼阳性，左侧阴性，颈活动度稍差。患者的病情十分危险，建议及早手术复位内固定，解除对脊髓的压迫，以免压迫时间过久伤及脊髓，造成难以恢复的损害。
患者因颈痛3个月来就诊，幸亏没有动手，不然后果不堪设想。本例患者的颈椎CT和MRI及PET-CT显示，其齿状突骨质溶骨性破坏，枢椎基底部发生骨折，并联合寰椎一起向前移位，C2椎体也被累及破坏。由于在此节段的椎管面积大，脊髓尚未受到压迫。在此情况下，诊断的难度更大。颈部肿瘤（原发和转移癌）的临床表现以疼痛最为多见，根据病变累及的节段和神经结构可以是局部疼痛或神经根痛，轻者仅出现单纯枕颈部疼痛或不适；严重者疼痛在短时间内进展迅速，夜间影响睡眠。患者均有局部疼痛，有的会有上肢麻木或疼痛；疼痛剧烈，影响夜间睡眠者。肢体肌力下降、单侧或双侧霍夫曼氏征阳性、四肢腱反射活跃或亢进或有胸部束带感，甚至伴有括约肌功能障碍。骨转移性肿瘤的发生率约占全身转移性肿瘤的15％-20％，仅次于肺、肝转移，居第三位，而脊柱为最常见的转移部位，颈椎为脊柱转移性肿瘤最少见的部位，有报道占脊柱转移性骨肿瘤中的20％。多数是以肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌等为多见，其中以肺癌转移到颈椎的速度最快。有文献显示，患者肺癌诊断后平均约3.6个月有颈椎的转移。脊柱骨转移瘤是最常见的转移性病变之一，以胸腰椎转移多见，颈椎为最少见。颈椎因邻近解剖结构复杂，大多数瘤体呈溶骨性破坏，血供丰富，手术视野及病灶显示不清，瘤体往往达不到肢体肿瘤的根治切除范围，易复发，因此颈椎稳定性重建具有一定的难度及风险。对于颈椎转移性骨肿瘤是否须手术治疗，一直有争议。对预期生存期短者不建议手术治疗，而对预期生存期较长者还是建议手术。83岁老年男性患者因“颈部疼痛、活动受限1天”入院。患者于前日无明显诱因下出现颈部疼痛不适、伴有轻头痛、头晕，颈部活动受限，休息后不能自行缓解，无明显胸闷、心悸、气促无发热，无恶心呕吐，无肢体偏瘫，双上肢无明显麻木，无大小便失禁等，未做特殊处理，因症状无缓解，遂前来我院就诊，门诊行CT检查后拟“1、枢椎齿状突骨折；2、重度骨质疏松症；3、寰枢关节脱位”收入我科，患者精神疲乏，胃纳一般，大小便正常。入院诊断：枢椎齿状突骨折；重度骨质疏松症；寰枢关节脱位；颈椎间盘突出。
体格检查：患者脊柱生理弯曲存在，颈1、2椎体压痛、叩击痛，功能障碍，腹壁反射、肛周反射均存在，四肢肌力V级、肌张力正常，双下肢感觉运动末端血运正常，足趾活动正常。生理反射存在，巴氏征阴性，戈登征阴性，余病理反射均未引出。辅助CT示：枢椎齿状突骨折；寰椎侧块与枢椎齿状突不等宽，考虑寰枢关节脱位；颈椎退行性改变；颈椎生理曲度变直；颈3/4、颈4/5、颈5/6、颈6/7椎间盘突出；颈5-7双侧钩椎关节增生硬化；颈5/6、颈6/7椎间盘变性；颈椎骨质增生。一般疼痛剧烈，年纪较大者，最好做个影像学检查。当时是上午十点多，考虑到要下午才能拿到片子，老人家痛的又厉害，就先开了个止痛片和药膏，缓解一下先，等下午结果出来后再做针灸推拿等相关治疗，也没考虑到会是骨折，因为病人没有外伤史，CT回报骨折后，联系家属到骨科住院治疗。
今天回过头来想，庆幸当时没有给病人做什么治疗先，如果是给病人做了手法复位，症状没有缓解，再去拍片的话，就说不清楚了，万一病人就赖着是我们手法弄骨折的就麻烦了。这个病例有警示作用，提醒大家不管是传统的正骨手法，还是现代的运动治疗，都要避免暴力手法，年龄大的患者大多有不同程度的骨质疏松，要小心。然后就是门诊的患者，如果要做正骨复位，最好要拍个片。“无片子，不手法”。警示针推同行，对疼痛的病人不要一上来就做手法，最好先拍个片，保护自己。本例22岁女青年的颈椎侧位X线片上可见患者的寰椎后弓消失，与枕骨后下缘融合，形成寰枕融合畸形。正位片可见侧块尚在，但较正常明显变小。临床上常见的三种情况，落枕急性期，急性损伤，脊髓型颈椎病。除此之外，严重骨质疏松，颈椎病术后等情况也是手法治疗相对禁忌的情况。表现为：晨起后感到颈背部明显酸痛，颈部活动受限。多跟睡眠姿势、枕头、受寒凉等有关。经常落枕也被视为颈椎病的前期症状。落枕急性期是不能手法治疗的，因为急性期，颈部肌肉组织处在水肿，痉挛的状态，这时如果施力按摩，会造成水肿更严重，痉挛更剧烈，只会加重病情，延迟恢复。同样的道理，也不能热敷。如突然刹车造成的挥鞭样损伤，或者外力撞击造成损伤，运动损伤。首先，突然刹车时，损伤部位在颈椎的最上节段，这个部位骨结构精细，很薄弱，易损伤。所以在突然刹车后，颈椎不适时，一定要及时影像学诊断，如有颈托可以佩戴限制活动，如没有，可以双手托下颌，帮助稳定。还有撞击损伤和快速甩头扭伤。脊髓型颈椎病，这种颈椎病虽然发生率在神经根型、自主神经型、椎动脉型颈椎病之后，但也常常碰到此类型患者。病理是，颈椎间盘向后膨出、突出，压迫到了颈髓，严重时，平衡能力和步态都会受影响。此种颈椎病，患者虽然当时症状不严重，要求手法治疗，如果医者未予充分重视，使用了推按，闪搬等手法，一旦导致了椎间盘突出，游离，压迫到脊髓，会迅速导致症状加重，甚至造成患者瘫痪。所以，此种类型颈椎病特别是比较严重的，是禁忌手法的。温馨提示：本号意在传播中医文化，文中提到的中药方子及疗法，仅供学习交流。
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