最新通知：纳入医保统筹基金支付范围

关于加强定点医药机构

医保药品外配处方管理的通知

各市（州）医疗保障局、长白山管委会医疗保障局、梅河口市医疗保障局：

为加强定点医药机构医保药品外配处方管理，保障参保人合法权益，维护医保基金安全，根据《国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》（医保办函〔2024〕86 号）精神，结合我省实际，现就有关事项通知如下：

一、规范定点医疗机构开展处方外配服务

（一）药品配备与外配处方服务

各地医保部门要推进定点医疗机构落实处方管理主体责任、配备诊疗所需药品、优化目录库管理，确保医保患者开方有药可选，不得因病组、病种费用限额让患者院外购药或自备药品。若暂时缺药但患者确需使用，要提供外配处方服务并加强管理，建立健全外配处方管理制度，明确责任部门与责任人，保证处方规范开具与管理。医疗机构开具处方须符合《处方管理办法》《长期处方管理规范（试行）》有关用量、医师资格等规定，若医疗机构违规导致统筹基金损失的，承担相应责任，医保部门将追回损失金额，并视情节给予行政处罚或移交。

（二）电子处方与纸质处方管理

定点医疗机构应通过全省医保电子处方流转平台提供处方外配服务，并支持将电子处方打印成纸质处方，方便老年参保人等持纸质处方到定点零售药店购药。

暂不具备电子处方流转条件的定点医疗机构，开具的纸质处方须经本院医保医师签名并加盖外配处方专用章后有效。纸质处方要按照相关标准和格式印制，前记部分要连续编号，保证编号的唯一性、对应性和可识别性。

（三）处方留存与信息报送

定点医疗机构要将涉及参保人的所有外配处方（纸质处方复印）留存备查，保存期限2年。定期分析外配处方情况，对医务人员不规范处方行为予以提醒、批评教育。若发现参保人冒名、重复、超量开药或利用医保转卖药品，应及时向医保部门举报并配合调查处理。

（四）加强“双通道药品”外配处方管理

“双通道药品”定点医疗机构要对“双通道药品”应配尽配。因诊疗需要或患者主动要求使用本医疗机构未配备的“双通道药品”，应由该机构“双通道药品”责任医师开具处方，并通过电子处方流转平台提供处方外配服务。非“双通道药品”定点医疗机构或非“双通道药品”责任医师不得为“双通道药品”保障对象开具“双通道药品”处方。

二、加强定点零售药店外配处方管理

（一）处方审核与调剂

定点零售药店为参保人调剂外配处方时，须认真核查处方的真实性，杜绝虚假处方；确认合法性，确保其符合医疗与医保相关规定；检查规范性，保证处方书写和开具符合标准；要仔细核准用药信息，重点核对用药与临床诊断是否相符，用药剂量是否符合规定等；关注处方有效期及参保人信息的准确性；严格按照处方所列药品进行调剂，不得擅自更改处方内容；对于特殊管理药品，要严格按照相关规定进行管理和调剂；发现问题应拒绝调剂，并及时向当地医保部门反映存疑处方线索。

（二）电子处方与纸质处方管理

定点零售药店应通过全省医保电子处方流转平台下载定点医疗机构的外配电子处方并存档。参保人使用纸质处方的，定点零售药店核验调剂后按规定留存2年，并定期提交统筹地区医保部门检查。

（三）药品追溯与管理

定点零售药店须严格执行医保部门关于药品追溯码有关规定，在药品采购入库、调配外配处方时，要采集上传药品追溯码信息，做到有码则采、应采尽采、应扫尽扫，要确保药品“来源可查、去向可追”。定点零售药店要建立健全药品“进销存”等管理制度，“进销存”管理信息系统与医保信息平台对接，并按时准确上传所有经营品种的购进、库存、销售明细等信息，做到账账相符、账实相符。

（四）加强“双通道药品”外配处方调配管理

“双通道药品”定点零售药店为“双通道药品”保障对象调配“双通道药品”时，须通过全省医保电子处方流转平台下载“双通道药品”定点医疗机构流转的外配电子处方，不接受其他医疗机构的处方。若“双通道药品”由非“双通道药品”定点医疗机构开具，医保统筹基金不予支付。

三、强化医保药品外配处方流转管理

（一）统筹基金支付范围

定点零售药店凭本统筹区定点医疗机构外配处方销售的药品，符合规定的可纳入医保统筹基金支付范围，原则上不接受本统筹区外医疗机构外配处方。在异地就医、病情紧急等特殊情形下，外统筹区二级及以上公立定点医疗机构通过全省医保电子处方流转平台开具的电子处方可纳入支付范围，定点零售药店须做好登记备案备查，防止冒名顶替使用处方情况发生。

（二）协议管理与责任落实

各地医保部门要认真落实《吉林省定点医疗机构医疗保障服务协议范本》等要求，将医保药品外配处方管理情况纳入协议管理，并压实定点医药机构管理责任。定点医药机构应设立医保处方管理小组，明确责任人，确保外配处方的开具、审核、调配和结算等环节有专人负责，强化内部监督，定期对医保处方管理工作进行指导评估。各地医保部门要加强外配处方日常审核，定期组织定点医疗机构与定点零售药店外配处方之间“对账”，发现违法违规问题，要按照规定进行协议处理、行政处罚、移送司法机关。

（三）完善信息系统功能

省医保局依托全国统一的医保信息平台完善全省医保电子处方流转平台应用功能，逐步实现对定点医药机构开展电子处方流转的事前提醒及预警功能，定点医药机构在向经办机构上传医保基金结算单据前要预审并遵从提醒结果。经办机构要充分利用智能监管子系统全面审核定点医药机构申报的费用，对违规费用及时拒付。各地要对定点医药机构完成结算后的费用进行核查和监督检查，对发现的违法违规费用予以追回。

四、加强医保外配处方使用监督管理

（一）专项检查范围与重点

各地医保部门要将检查定点医疗机构和定点零售药店外配处方情况纳入打击欺诈骗保工作范围。2024年12月底前，重点针对“双通道药品”、门诊慢特病保障、城乡居民门诊“两病”用药机制开方药品，以及其他金额高、费用大、欺诈骗保风险高的开方药品开展专门检查。检查时要充分依托大数据分析，做到外配处方使用量大的必查、单个处方开药剂量过大的必查、同一参保人重复超量开药的必查、单一定点医疗机构外配处方开方过多的必查、重点科室医保医师开方数量大的必查。

（二）检查方式与工作要求

检查发现的定点医药机构和参保人违法违规问题，要依法快速调查和处理，提高执法效率，形成有力震慑。同时，支持各地根据实际情况探索调整欺诈骗保参保人的医保待遇，从源头上遏制欺诈骗保行为。

2024年12月底前，对各地定点医药机构不具备电子处方流转条件、未按要求与医保部门追溯码和“进销存”接口对接并上传数据的，可采取暂停结算、中止协议等方式限期整改，对拒不整改的要解除协议管理。自2025年1月1日起，定点医疗机构要通过全省医保电子处方流转平台提供处方外配服务，定点零售药店要通过全省医保电子处方流转平台下载电子处方，不再接受纸质处方。特殊情况需要延长纸质处方使用时间的，由统筹地区报省级医保部门同意并向国家医保局备案，延长时间不超过3个月。

各级医保部门要切实提高政治站位、加强组织领导，形成内部高效的工作协调机制。全面细致分解工作任务，明确责任部门，保障工作落实。同时，加大政策宣传和培训力度，引导定点医药机构规范管理外配处方，切实保障参保人合法权益和维护基金安全。工作中遇有重大情况及时向省医保局报告。

吉林省医疗保障局办公室

2024年11月18日