2023年1月31日12时50分左右，位于如皋市九华镇的南通亮典彩印包装有限公司在建厂房在施工过程中，发生一起一般物体打击事故，造成2人死亡，直接经济损失约346万元。

近日，如皋市人民政府发布《如皋九华南通亮典彩印包装有限公司“1·31”一般物体打击事故调查报告》。

事故经过

2023年1月29日，现场负责人朱某安排人将行车轨道运至亮典公司施工现场。

1月30日，青松公司法定代表人邓某组织人员用汽车吊将行车轨道吊放至行车梁上（上沿口距自然地坪高度为9.92m，行车梁距墙距离：1.08m），未对行车轨道进行固定。

1月31日7时30分左右，青松公司现场施工组织人员邵某安排其组织的4名工人在亮典公司钢结构厂房进行排水管的安装。

过程中，焊接排水管抱箍螺栓，司某、沈某在地面将排水管一端支放在C轴人字梯横档上，另一端放在D轴柱子的柱脚处，准备通过吊钩葫芦将排水管吊装到C轴旁边。12时50分左右，C-E上方的行车轨道突然从行车梁上坠落，砸中2人，后抢救无效死亡。

事故直接原因

两名施工人员在安装排水管时，其中1人不慎碰到部分搁置在行车轨道梁上未固定且变形的行车轨道，导致行车轨道掉落砸中下方地面的2名施工人员。

事故间接原因

1.总包单位（江川公司）未在该项目设置项目部并建立安全管理制度，未按要求配备项目管理人员，未对该工程进行统一的协调管理，对人员的安全教育培训不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患。允许他人以本单位的名义承揽工程。将钢结构工程分包给不具备钢结构工程专业承包资质的单位。

2.建设单位（亮典公司）未办理建设工程相关审批手续，违法建设，未执行综合行政执法局下达的整改指令；未及时发现并消除生产安全事故隐患，对在建工程的安全管理不到位。

3.分包单位（青松公司）违规组织施工，施工组织管理混乱，安全技术保障措施不到位，在行车轨道安装作业中止后，对行车轨道未进行固定；对作业人员的安全教育不到位；未及时发现并消除生产安全事故隐患。

4.九华镇建设局未将事发项目纳入建筑施工领域安全监管范围内进行安全生产监督管理，对于建筑项目监管不力。

对有关责任人员和责任单位的处理建议

3.秦某，亮典公司法定代表人，负责亮典公司全面工作，未办理建设工程相关审批手续，违法建设，对事故发生负有责任。

处理建议：由市应急管理局依据安全生产法律法规的规定，对其给予罚款的行政处罚。

4.卢某，江川公司法定代表人，允许他人以本单位的名义承揽工程。将工程发包给不具备资质的单位施工，管理混乱。

处理建议：由建设行政主管部门依据相关法律法规对其进行处理。

1.吴亚峰，男，九华镇建设局局长，负责九华镇建设局全面工作，未将事发项目纳入建筑施工领域安全监管范围内进行安全生产监督管理及安全检查，对建筑项目监管不力。

处理建议：移交纪检监察机关作进一步调查。

（吴亚峰照片 来源：雉水应急发布）

2.奚均，男，城管执法大队派驻九华镇综合行政执法局（城管中队）中队长，负责九华镇综合行政执法局（城管中队）全面工作，对于管辖范围内住房建设领域履职不力。

处理建议：移交纪检监察机关作进一步调查。

青松公司、亮典公司、江川公司予以相应行政处罚。

事故调查报告如下：

2023年1月31日12时50分左右，位于如皋市九华镇的南通亮典彩印包装有限公司在建厂房在施工过程中，发生一起一般物体打击事故，造成2人死亡，直接经济损失约346万元。

事发后，市、县主要领导分别作出批示，如皋市政府分管领导带领市住建、应急、公安等部门和单位负责人赶赴事故现场，指导事故善后处置及事故调查和责任追究等工作。1月31日，南通市安全生产委员会办公室对该起事故查处挂牌督办。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，如皋市人民政府成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市住建局、市市场监督管理局等相关部门和单位人员组成的事故调查组，邀请市纪委监委、市检察院派员参加。同时聘请5名专家组成专家组参与事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和相关企业及人员的责任，查清了有关镇区和部门在监管方面存在的问题，提出了对事故有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因和暴露出的问题，提出了事故整改和防范措施建议。

经调查认定，如皋九华南通亮典彩印包装有限公司“1·31”一般物体打击事故是一起新建车间施工过程中，因作业人员不慎触碰未固定的行车轨道，致其坠落导致人员伤亡的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.建设单位情况：南通亮典彩印包装有限公司（以下简称：亮典公司），类型：有限责任公司；住所：如皋市九华镇九华居委会2幢车间；法定代表人：秦海亮；注册资本：500万元整；成立日期：1998年05月29日；营业期限：1992年06月13日至*****，统一社会信用代码：xxxx；经营范围：塑料袋、箱包、纸箱、服装加工、销售；经营货物进出口的业务；不干胶、纸箱、丝网、其他印刷品印刷；道路普通货物运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.总包单位情况：江苏江川建筑有限公司（以下简称：江川公司），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：如皋市城北街道沪润星城5幢401室；法定代表人：卢坤来；注册资本：2018万元整；成立日期：2014年12月01日；营业期限：2014年12月01日至*****，统一社会信用代码：xxxx；经营范围：房屋建筑工程、园林绿化工程、钢结构工程、室内外装饰工程、市政工程、公路工程施工等。建筑施工企业安全生产许可证，证书编号：（苏）JZ安许证字【2017】900258。建筑业企业资质证书的资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级，施工劳务不分等级，证书编号：D332142009。

3.分包单位情况：如皋市青松钢结构有限公司（以下简称：青松公司），类型：有限责任公司（自然人独资），住所：如皋市九华镇四圩社区居委会21组3号；法定代表人：邓青松；注册资本：38万元整；成立日期：2018年11月06日；营业期限：2018年11月06日至*****，统一社会信用代码：xxxx；经营范围：钢结构厂房安装；机械设备安装；门窗安装。该单位未取得钢结构工程专业承包资质。

（二）工程概况

亮典公司新建车间位于如皋市九华镇，东靠兴原路，西靠南通三荣实业有限公司，南靠九华镇政府，北靠三荣河，主体结构为一层钢结构建筑，建筑面积2160㎡、该项目于2022年10月份开工。

（三）新建车间审批情况

亮典公司未办理立项、规划、施工等审批手续。

（三）合同签订情况

1.2022年10月26日，亮典公司（甲方）与江川公司（乙方）签订《工程施工协议》，协议中“承包方式：包人工、包材料、包质量、包安全、包工期；承包内容范围：南通亮典彩印包装有限公司新建车间工程（按照投标清单内容上的所有项目），本工程工期66天，自2022年10月27日至2022年12月31日止，合同价款：1215000.00元”。双方于2022年10月26日签订了《南通亮典彩印包装有限公司新建车间工程安全管理协议书》，协议中明确了双方的安全管理职责。至事故发生时，该项目仍在施工。朱加军为该项目的现场负责人。

2.事故发生后，朱加军让其子朱宁欣将打印好的盖有青松公司印章的江川公司与青松公司签订的《南通亮典彩印包装有限公司新建车间结构工程安装项目协议》及《南通亮典彩印包装有限公司新建车间结构工程安装项目协议安全管理协议书》拿到江川公司加盖了公章。两份协议仅盖有青松公司的骑缝章，其落款时间为2022年12月8日。《南通亮典彩印包装有限公司新建车间结构工程安装项目协议》中明确“承包方式：包人工、包材料、包质量、包安全、包工期；承包价格：本合同采取单价合同，根据实际施工数量，协议单价人民币伍拾伍元/平方米；承包内容范围：钢结构工程主钢结构及彩钢瓦围护及雨水管道安装；本工程工期22天，自2022年12月8日至自2022年12月30日止”。双方在签订的《南通亮典彩印包装有限公司新建车间结构工程安装项目协议安全管理协议书》中明确各自的安全管理职责。事故发生时，青松公司施工人员在亮典公司车间进行落水管道的安装。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故经过

2023年1月29日，现场负责人朱加军安排人将行车轨道运至亮典公司施工现场。

1月30日，青松公司法定代表人邓青松组织人员用汽车吊将行车轨道吊放至行车梁上（上沿口距自然地坪高度为9.92m，行车梁距墙距离：1.08m），未对行车轨道进行固定。

1月31日7时30分左右，青松公司现场施工组织人员邵建中安排其组织的工人顾建华、张志炎、司小飞、沈红卫四人在亮典公司钢结构厂房进行排水管的安装（根据施工图纸，①-⑦轴为车间自北向南的轴向分布，A-K轴为自西向东的轴向分布;事发当天安装的排水管均在①轴范围内，顺序为K轴向A轴），完成了K轴到E轴的排水管安装后休息。12时30分左右继续作业，施工人员对C轴旁排水管进行安装。顾建华左脚站在C轴的牛腿梁内侧柱子加强板上，右脚站在加强板右侧等高的檩条上（加强板与檩条都在轨道支撑梁内侧，距地面大约8.5m）安装排水管，张志炎站在C、D轴之间的檩条上（距地面大约4.6m）焊接排水管抱箍螺栓，司小飞、沈红卫在地面将排水管一端支放在C轴人字梯横档上，另一端放在D轴柱子的柱脚处，准备通过吊钩葫芦将排水管吊装到C轴旁边。12时50分左右，C-E上方的行车轨道突然从行车梁上坠落，砸到司小飞和沈红卫。

（二）事故报告、应急救援情况

1.事故报告情况

事发后，亮典公司工作人员向秦海亮报告事故，秦海亮通过电话与朱加军确认后于13时21分左右向九华镇政府报告事故，九华镇政府第一时间将事故上报市应急管理局。

2.应急救援情况

现场人员用私家车将司小飞、沈红卫分别送往南通市第八人民医院、如皋人民医院抢救，司小飞和沈红卫经抢救无效先后相继死亡。

市政府相关领导立即赶赴现场，组织应急管理局、公安局、住建局以及九华镇政府相关人员进行应急救援，救援现场统一指挥，通力配合，设置警戒线，对事故现场进行保护。

三、人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

本起事故造成2人死亡。

1.司小飞，男，53岁，江苏如皋人，青松公司辅助工。

2.沈红卫，男，53岁，江苏通州人，青松公司辅助工。

（二）直接经济损失情况

本起事故直接经济损失约为346万元。

四、现场勘查、相关鉴定和专家意见、调查取证情况

（一）现场勘查情况

1.事发车间情况：亮典公司新建车间为钢结构主体，屋面板安装已完成，外墙彩钢板完成85％左右，外墙门窗尚未安装，排水管安装作业尚未完成。排水管（直径160mm，长度：8m）一端支放在C轴人字梯横档上，另一端支放在D轴柱子的柱脚处。地面上有两个黄色安全帽（未见破损，一个紧贴车间北墙内侧、另一个距离北墙内侧1.55m）。行车轨道接触地面为渣土回填土质，非硬质地面；现场勘查未发现行车轨道接触地面的撞击坑。

2.①轴行车轨道整体安装情况：①轴行车轨道事发前均已全部吊装搁置完毕，行车轨道呈东西走向，所有轨道尚未校正、锁定，也未作临时安全固定。

3.坠落的行车轨道情况：搁置于①/C轴-E轴之间的行车轨道，坠落于C轴-E轴行车梁正下方；行车轨道C轴处端部距墙距离为1.28m，E轴处端部距墙距离为1.12m。行车轨道长度为12.41m，宽度为0.114m，行车轨道纵向塑性变形最大量为6.5cm，横向塑性变形最大量为4cm，行车轨道质量：截取同材质行车轨道1.915m，进行质量称重（84kg），经计算(12.41m÷1.915m×84kg）该坠落行车轨道质量为544.4kg，轨道坠落高度为9.92m。

4.吊钩葫芦情况：吊钩葫芦采用挂钩简易挂设于（挂设高度为12米）C型钢凹槽内，使用棕绳作起重绳索，采用活扣的方式，用于吊运排水管。

（二）相关鉴定和专家意见

1.死亡人员鉴定情况

2023年2月14日，如皋市公安局物证鉴定室出具的鉴定意见皋公物（病理）字【2023】59号、60号】：司小飞、沈红卫均符合遭受巨大钝性外力致头面部及躯干部严重复合性损伤死亡。

2.专家分析报告摘要

（1）事故机理分析摘要：根据调查笔录及事发现场勘查，接触地面非硬质地面且未见明显撞击坑等情况分析，涉事行车轨道事发前已起拱变形。行车轨道起拱变形结合行车梁锈迹测量，推定C-E轴行车轨道搁置时部分悬空，未完全搁置于行车梁上，轨道悬空部分产生向悬空一侧（南侧）倾覆力矩，破坏重力力矩平衡。

事发时作业人员顾建华、张志炎的工作站位位于①轴/C轴处，作业人员在操作时仅需＞26N的外力，而成年男性一般推力在660N，此时外力产生力矩＞重力力矩平衡，行车轨道即可发生翻转掉落；C轴-E轴行车轨道在吊放完成后未落实行车轨道临时安全固定措施，安全技术保障措施落实不到位；排除振动因素，排除气象因素。

（2）结论性意见：亮典彩印新建车间工程C-E轴行车轨道起拱，C-E轴行车轨道搁置时部分悬空，未完全搁置于行车梁上，行车轨道重心点距行车梁外边缘距离较小且未采取措施对行车轨道进行安全固定，行车轨道悬空部分产生向悬空一侧（南侧）倾覆力矩以及作业人员外力产生力矩破坏行车轨道重力平衡力矩，导致行车轨道掉落，砸中行车轨道下方地面的作业人员，是致使两人受伤死亡的主要原因。

（三）调查取证情况

1.气象因素：调取如皋市气象局出具的气象证明：1月31日的气象数据，10-14时最大风力4级（6.1m/s，偏西风），10-14时平均风速1.9m/s。

2.振动因素：（1）根据调查了解，1月31日厂区道路及新建车间内无振动设备及大型车辆行走及作业。（2）根据江苏省地震台地震目录查询结果，显示2013年1月31日，江苏地震台网未记录到如皋及周边50公里范围内地震活动。

3.挂靠情况：朱加军从2018年开始以江川公司的名义对外承接工程，并付给江川公司1.5%的管理费用。亮典公司已给付江川公司20万工程款，江川公司应朱加军的要求将20万的工程款给付了朱加军注册的南通瑞鸿金属科技有限公司，此次事故中的工程江川公司尚未收取管理费用。

4.现场施工情况：无行车轨道施工方案、起重吊装施工方案及作业人员安全技术保障措施；无作业人员安全培训记录及行车轨道安装安全技术交底记录。施工图中未见关于行车轨道安装相关技术图纸且施工图未见审图章。

5.江川公司亮典项目部管理情况：江川公司未在该项目设置项目部并建立安全管理制度，未按要求配备项目管理人员，未对该工程进行统一的协调管理。

6.监管情况：（1）九华镇建设局未将该项目纳入建筑施工领域安全监管范围内进行安全生产监督管理，也未进行安全检查。（2）九华镇综合行政执法局（城管中队）2022年11月7日巡查发现亮典公司存在违法施工行为，未及时立案查处。

五、事故原因

（一）直接原因

两名施工人员在安装排水管时，其中1人不慎碰到部分搁置在行车轨道梁上未固定且变形的行车轨道，导致行车轨道掉落砸中下方地面的2名施工人员。

（二）间接原因

1.江川公司未在该项目设置项目部并建立安全管理制度，未按要求配备项目管理人员，未对该工程进行统一的协调管理，对人员的安全教育培训不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患。允许他人以本单位的名义承揽工程。将钢结构工程分包给不具备钢结构工程专业承包资质的单位。

2.亮典公司未办理建设工程相关审批手续，违法建设，未执行综合行政执法局下达的整改指令；未及时发现并消除生产安全事故隐患，对在建工程的安全管理不到位。

3.青松公司违规组织施工，施工组织管理混乱，安全技术保障措施不到位，在行车轨道安装作业中止后，对行车轨道未进行固定；对作业人员的安全教育不到位；未及时发现并消除生产安全事故隐患。

4.九华镇建设局未将事发项目纳入建筑施工领域安全监管范围内进行安全生产监督管理，未进行安全检查，对于建筑项目监管不力；九华镇综合行政执法局对于管辖范围内住房建设领域监管工作履职不力。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

1.邓青松，青松公司法定代表人，负责青松公司全面工作。施工组织管理混乱，安全技术保障措施不到位；对作业人员的安全教育不到位；未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。

处理建议：涉嫌犯罪，建议移交司法机关处理。

2.朱加军，亮典公司在建车间的现场负责人，挂靠有资质的单位承揽工程，将钢结构工程分包给不具备钢结构工程专业承包资质的单位；现场安全管理履职不力；对人员的安全教育培训不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。

处理建议：涉嫌犯罪，建议移交司法机关处理。

3.秦海亮，亮典公司法定代表人，负责亮典公司全面工

作，未办理建设工程相关审批手续，违法建设，未执行综合行政执法局下达的整改指令；未及时发现并消除生产安全事故隐患，对在建工程的安全管理不到位，对事故发生负有责任。

处理建议：由市应急管理局依据安全生产法律法规的规定，对其给予罚款的行政处罚。

4.卢坤来，江川公司法定代表人，负责江川公司的全面工作，允许他人以本单位的名义承揽工程。将工程发包给不具备资质的单位施工，管理混乱。

处理建议：由建设行政主管部门依据相关法律法规对其进行处理。

（二）对有关责任单位的处理意见

1.青松公司违法违规组织施工，施工组织管理混乱，安全技术保障措施不到位，在行车轨道安装作业中止后，对行车轨道未进行固定；对作业人员的安全教育不到位；未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。

处理建议：由市应急管理局依据安全生产法律法规的规定，对其给予罚款的行政处罚。

2.亮典公司未办理建设工程相关审批手续，违法建设4，未执行综合行政执法局下达的整改指令；对在建工程的安全管理不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。

处理建议：（1）由市应急管理局依据安全生产法律法规的规定，对其给予罚款的行政处罚3。

（2）亮典公司的违章建筑，由九华镇人民政府依据相关法律法规进行相应的处理。

3.江川公司（1）未在该项目设置项目部并建立安全管理制度，未按要求配备项目管理人员，未对该工程进行统一的协调管理，对人员的安全教育培训不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。

处理建议：由市应急管理局依据安全生产法律法规的规定，对其给予罚款的行政处罚3。

江川公司（2）允许他人以本单位的名义承揽工程。将钢结构工程分包给不具备钢结构工程专业承包资质的单位。

处理建议：由建设行政主管部门依据相关法律法规对江川公司进行相应的处理4。

（三）其他处理意见

1.吴亚峰，男，九华镇建设局局长，负责九华镇建设局全面工作，未将事发项目纳入建筑施工领域安全监管范围内进行安全生产监督管理及安全检查，对建筑项目监管不力。

处理建议：移交纪检监察机关作进一步调查。

2.奚均，男，城管执法大队派驻九华镇综合行政执法局（城管中队）中队长，负责九华镇综合行政执法局（城管中队）全面工作，对于管辖范围内住房建设领域履职不力。

处理建议：移交纪检监察机关作进一步调查。

七、事故整改和防范措施

（一）青松公司要深刻吸取事故教训，反思安全生产工作。在专业许可的前提下承接工程；强化现场的技术保障措施，暂停作业时，对危险较大的作业中未形成稳定体系的部分，必须采取临时固定措施，加强现场的安全管理工作，合法合规有序组织施工；要加强对人员的安全教育和培训，严格遵守安全生产法律法规、遵守各项建筑规范标准，牢固树立安全发展理念、红线意识。

（二）江川公司要吸取教训，举一反三，合法合规发包、承包工程，强化红线意识，杜绝他人使用自己名义对外承接工程；按要求配全项目管理人员，对于发包工程的安全生产工作要进行统一协调、管理，定期进行安全检查，发现问题，应当及时督促整改；要强化企业内部管控，建立健全公司的管理制度，并落实到位，提高安全管理水平。

（三）亮典公司要牢固树立安全发展理念，统筹好发展和安全的关系。严格遵守安全生产有关法律法规，切实落实安全生产主体责任，全面落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度，对于新建项目，未取得施工许可证或者开工报告未经批准不得组织建筑，严格执行相关法律法规的许可规定，并加强项目现场的安全管理。

（四）九华镇政府要认真履行安全生产“党政同责、一岗双责”要求，严肃剖析发生事故的原因，深入查找管理、执法方面的问题，切实把安全管理工作落到实处，扭转安全生产工作被动局面；严格按照“三定方案”的要求，依法履行上级赋予的社会管理权限，统筹协调城乡建设管理工作，切实提升安全管理能级，督促相关部门提高监督执法检查频次和效果，加大对违法违章项目的监管、执法力度，有效管控各类安全风险。

如皋九华南通亮典彩印包装有限公司

“1·31”一般物体打击事故调查组