根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区应急管理局、市市场监督管理局南山监管局、南山公安分局、区总工会等部门组成的事故调查组，并聘请第三方安全机构协助开展技术调查分析。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。经调查，南山粤海迈瑞研发大厦“6·16”亡人事故是一起因事发现场工人违反规定违章作业，未正确使用劳动防护用品，企业未认真落实安全生产主体责任，现场安全管理责任落实不到位而导致的生产安全责任事故。事故地点位于南山区粤海街道高新技术产业园区科技南十二路 9 号迈瑞研发大厦。事发电梯维保单位：深圳市利凌达电梯有限公司（以下简称利凌达电梯公司），统一社会信用代码：91440300561517464A；法定代表人：魏某勤；住所：深圳市龙华区龙华街道松和社区梅龙路与东环一路交汇处梅龙苑大厦二单元 802（办公场所）；企业类型：有限责任公司；经营范围中一般经营项目包括：电梯及电梯零配件的销售；钢结构工程施工；电梯年检代办；国内贸易；货物及技术进出口。（法律、行政法规、国务院决定规定在登记前须经批准的项目除外）；许可经营项目：电梯的上门安装、上门维修保养；电梯载荷试重。事发电梯使用单位：深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司。事发电梯实际管理单位：仲量联行测量师事务所（上海）有限公司（以下简称仲量联行测量师公司），统一社会信用代码：91310115607258294Y；法定代表人：张某；住所：中国（上海）自由贸易试验区世纪大道 826 号 20 层 04 单元；企业类型：有限责任公司（港澳台法人独资）；一般经营项目：房地产经纪；工程管理服务；招投标代理服务；物业管理；停车场服务等。2023 年 5 月 10 日，广东奥菱电梯有限公司与利凌达电梯公司签订了《电梯安装合同》，合同编号为 MRHT0122095666A，合同约定由利凌达电梯公司完成迈瑞总部研发楼 8 台杂物电梯（涉事电梯为其中一台）的接货、安装、维保等工作。2023 年 7 月 31 日，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司与利凌达电梯公司签订了《电（扶）梯保养合同书》，合同编号为LLD/F-202307MRSW，合同有效期自 2023 年 8 月 1 日起至 2026 年 7月 17 日止，合同约定在合同有效期内由利凌达电梯公司完成涉事电梯的维保工作。利凌达电梯工程公司建立了相关的安全生产管理制度，在事发当天仅委派了莫某桉（死者）一名工人进行电梯维修工作，未健全和落实本单位的安全生产责任制，未有效对现场作业人员进行安全管理。仲量联行测量师公司，作为迈瑞研发大厦物业管理公司，未有效开展对事发电梯维修的现场巡查工作，未有效落实本单位的安全生产主体责任。经调查，2024 年 6 月 15 日 9 时许，利凌达电梯公司维保工莫某桉（死者）与学徒工刘某生一起到达迈瑞研发大厦后，分别对迈瑞研发大厦内的 8 号、7 号、6 号、5 号、4 号、3 号杂物电梯进行维修，2024 年 6 月 15 日 17 时许，二人离开迈瑞研发大厦，离开时二人尚未完成对 3 号杂物电梯（事发电梯）的维修。2024 年 6 月 16 日上午，莫某桉（死者）独自一人到达迈瑞研发大厦继续对涉事 3 号杂物电梯进行维修。2024 年 6 月 16 日 18时许，莫某桉的妻子张某君电话联系莫某桉一直联系不上，20243年 6 月 16 日 23 时许，张某君通知利凌达电梯公司副总经理郭某伟一直联系不上莫某桉，郭某伟将相关情况通知迈瑞研发大厦物业（仲量联行测量师公司）后，仲量联行测量师公司安排安保人员工开始寻找莫某桉，2024 年 6 月 17 日 1 时许，迈瑞研发大厦安保人员韩某英在迈瑞研发大厦 D 座 3 楼 3 号杂物电梯井道内发现莫某桉（死者）躺在位于负一楼的电梯轿厢顶部，韩某英立即拨打了 110 和 120，120 急救人员到场后经抢救无效，现场确认莫某桉已死亡。涉事电梯为杂物电梯，产品型号：OL-TWJ，出厂编号：202304029Z，设备代码：343010639202304029，现场编号：CT3，制造单位：广东奥菱电梯有限公司，出厂日期：2023 年 06 月 28日，额定载重量：300 kg，层站门：4 层 3 站，额定速度：1.0 m/s，轿厢尺寸：1000*1000*1200，开门尺寸：1000*1200，电源：380V，根据涉事电梯现场标识（图 1），涉事电梯的下次检验日期为 2024年 7 月，最近一次维保日期为 2024 年 6 月 8 日，维保类型为例行保养，维保人员为莫某桉（死者）和郭某伟，维保结论为合格，下次维保日期为 2024 年 6 月 23 日。事发地点位于迈瑞研发大厦 D 座，涉事电梯机房位于电梯井道顶部位置，涉事电梯停靠设置为 4 层 3 站（其中 2 楼未设置层站），3 站分别位于三楼、一楼、负一楼，该电梯井道高度 16.7m，上部机房高度为 1.8m，轿厢高度为 1.2m（图 2）。机房位于 3 楼顶部位置，现场能够通过爬梯进入机房空间（图3），机房内主要设置了曳引电机、限速器、控制电箱等设备，机房底板为钢结构加镀锌板封闭，现场勘查时该镀锌板完整无损（图4）。现场 1 楼层站门外观良好，未发现明显损坏，用专用三角钥匙开锁后，能够正常打开该处层站门，经了解，救援人员在事发时通过该层站门进入井道内进行救援（图 5）。莫某桉（死者）持有由深圳市应急管理局颁发的焊接与热切割作业特种作业资格证，以及由深圳市市场监督管理局颁发的特种设备安全管理和作业人员证。此起事故造成 1 人死亡。死者：莫某桉，男，42 岁，广西横县人，系利凌达电梯公司工人。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T 6721)，此起事故造成的直接经济损失为人民币 210 万元。2024 年 6 月 17 日 2 时 12 分，区总值班室接报，迈瑞研发大厦内发生一起因电梯坠落导致的亡人事故，接报后，区应急管理局、市市场监督管理局南山监管局、南山公安分局、粤海街道办等相关单位赶赴现场进行处置。迈瑞研发大厦安保人员工韩某英在迈瑞研发大厦 D 座 3 楼 3号杂物电梯井道内发现莫某桉（死者）躺在位于负一楼的电梯轿厢顶部后，立即拨打了 110 和 120，120 急救人员到场后经抢救无效，现场确认莫某桉已死亡。2024 年 6 月 25 日，利凌达电梯公司与莫某桉家属达成了赔偿协议。涉事企业和政府相关部门在事故发生后信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，应急处置得当。据调查分析，结合第三方安全机构出具的技术鉴定报告，本次事故的直接原因为：1.莫某桉（死者）个人安全意识淡薄，违反既定施工方案的要求独自一人在电梯井内进行电梯维修作业，未按照既定施工方案的要求正确佩戴和系挂安全带，随同电梯从 3 楼掉落至负一楼，掉落高度约 11 米。2.事发电梯 3 根曳引钢丝绳中 2 根在对重模块处脱落、1 根未与轿厢连接，引发电梯从 3 楼开始掉落。3.事发电梯安全钳存在故障，处于非正常工作状态，电梯下坠时，安全钳未起保护作用。广东中一司法鉴定中心《司法鉴定意见书》（粤中一鉴【2024】19病鉴字第 0091 号）对死者鉴定意见为：被鉴定人莫某桉系肢体触碰较大面积之钝性物体（如高坠）致头、胸及四肢损伤引起创伤性失血性休克死亡。利凌达电梯公司安全管理存在问题：工人莫某桉在事发现场为单独作业，违反了《深圳市利凌达电梯有限公司检验与技术文件和制度汇编（六）》第六章（杂物电梯维修施工方案）第十节（安全规范及措施）第二点（安全措施）的要求。莫某桉（死者），利凌达电梯公司工人，其安全意识淡薄，违反了利凌达电梯公司杂物电梯维修施工方案的规定：单独在电梯井内进行电梯维修作业，未按要求佩戴和系挂安全带，对本起事故负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。利凌达电梯公司现场安全管理不到位，未能及时发现工人单独在电梯井道内作业及工人在电梯井道内作业时未系挂安全带的违章作业行为，对本次事故的发生负有管理责任。建议由市市场监督管理局南山监管局对事故责任单位根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十、九十一条对其予以处理。（一）事故电梯维保单位注册地安全监督管理单位为市市场监督管理局龙华监管局市市场监督管理局龙华监管局对特种设备生产单位电梯维保公司的安全监管,有相关工作机制：一是每年广东省、深圳市市场监督管理局均会开展特种设备生产单位电梯维保公司许可资质监督抽查、电梯维保质量监督抽查和电梯载荷试验监督抽查，市市场监督管理局龙华监管局参与省、市监督抽查，并对抽查情况进行依法依规处理；二是每年根据上级部门制定的特种设备安全监察工作安排，市市场监督管理局龙华监管局对注册在龙华辖区内的特种设备生产单位抽取总量 30%的单位进行生产资质执法检查；三是通过日常监督检查和专项监督检查，对各维保公司在龙华维保电梯进行维保质量执法抽查；四是通过行政约谈、下发提醒函、电梯维保工作群发布通知通报等工作机制，督促各电梯维保公司加强管理，不断提高维保质量。市市场监督管理局龙华监管局按照上述监管工作机制对利凌达电梯公司进行了相应监管：每年在许可资质监督抽查、电梯维保质量监督抽查和电梯载荷试验监督进行抽查检查，未发现相关违法行为，2024 年度监督抽查至事发前还在进行中。在专项监督检查中，2022 年以及 2024 年市市场监督管理局龙华监管局对利凌达电梯公司许可资质等情况进行了现场检查，未发现利凌达电梯公司有违法违规行为。2022 年 6 月，利凌达电梯公司因未按规定落实无纸化维保作业被市市场监督管理局龙华监管局处以 1 万元罚款。在日常监督检查中，为压实利凌达电梯公司的维保主体责任，市市场监督管理局龙华监管局分别于 2023 年 8 月与 2024 年 4月对利凌达电梯公司进行过两次约谈，督促要求利凌达电梯公司进一步提高维保质量，逐步降低电梯困人故障率。（二）事故电梯使用单位安全监督管理单位为市市场监督管理局南山监管局市市场监督管理局南山监管局按照法律法规的要求对电梯等特种设备开展安全监管工作。一是根据《特种设备安全监督检查办法》及市局统一部署，每年初制定检查计划，按不少于 5%的比例检查辖区特种设备使用单位，每年均按时完成计划任务；二是积极开展常规监督检查工作，按照《特种设备使用单位常规监督检查项目表》，逐项检查电梯使用单位制度档案以及电梯的使用标志、安全警示、检验情况、维保情况等项目，对发现的违法行为严肃查处，督促使用单位严格落实安全主体责任；三是根据电梯检验检测结论，执法人员第一时间现场核实设备安全隐患情况，对存在严重安全隐患的设备依法查封，并督促企业及时做好整改工作，安全隐患消除后方可启用设备。自 2023 年下半年以来，市市场监督管理局南山监管局对事故电梯使用单位名下的电梯共计检查 3 次。依据相关文件，事故调查组将事故情况通报区纪委监委，政府相关管理单位人员履职情况，由区纪委监委独立调查。涉事企业对从业人员安全管理不重视。本次事故中现场作业人员具有多年电梯维修和保养经验，但现场作业人员依然违反公司有关规定，在未做好安全防护的情况下，贸然单独进入电梯井道内进行电梯维修作业，为事故的发生埋下了重大的隐患。（一）利凌达电梯公司要按照“四不放过”的原则，认真吸取这次事故的教训，加强对现场作业工人的安全教育和培训工作，提高现场作业人员的自我保护意识；要加强对作业现场的安全管理，坚决杜绝发生单人进入电梯井道进行维修作业的行为；结合工作实际对各项安全操作规程进行全面梳理，制定更有针对性的安全生产操作规程，提高安全生产水平。（二）仲量联行测量师公司要严格按照安全生产相关法律法规要求，进一步落实安全生产主体责任，加强对电梯维保作业现场的安全巡查，督促电梯维保单位落实安全生产职责，严防类似事故再次发生。如有侵权请第一时间联系我们处理
电梯工人保险20万-150万保额；保费300元起！电梯责任险300万保额低至48元，最高保额1000万；小投入大保障，可按月投保！大品牌值得信赖！联系电话：17568288188（同微信号）
海量电梯资料免费送
尽在电梯圈APP
【电梯圈】求职招聘信息免费发布，征集业内投稿爆料以及电梯圈APP咨询，请添加微信：DT995857（维大宝）
