近日，海南省医疗保障局印发《关于明确参加基本医疗保险激励约束机制的通知》，从2025年1月起，海南设置连续参保、基金零报销“两个激励”机制和固定待遇等待期、变动待遇等待期“两个等待期”约束机制，进一步推动全民参保工作。
01
连续参保和基金零报销有激励 最高可提高6万元
居民基本医保制度自建立以来激励机制相对欠缺，对连续参保、没有生病、没有发生医保报销的群众缺少激励政策。
今年，国务院办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，首次专门针对基本医保参保的激励机制从国家层面进行顶层设计，持续巩固拓展全民参保成果。
对此，海南及时出台《关于健全完善基本医疗保险参保扩面长效机制的实施意见》，提出建立居民医保的参保激励政策，落实依法参保，鼓励连续参保，强化有感参保。
具体来看，在连续参保的激励机制方面，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，每年可提高大病保险最高支付限额3000元。如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再参保时，年限需要重新计算。
在基金零报销的激励机制方面，当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额3000元。值得注意的是，连续参保激励和基金零报销激励，原则上每次提高限额均3000元，累计提高总额不超过大病保险原封顶线的20％。海南省医疗保障局待遇保障处工作人员吕生良表示，海南省城乡居民大病保险最高支付限额是30万元，那么激励机制最高可提高6万元，即大病保险最高支付限额累计达36万元。
02
断保或未连续参保 受“两个等待期”约束
当然，激励之外，也有约束。按照国家有关要求，海南分别设置了固定等待期和变动等待期。自2025年起，除有些特殊群体外，对未在集中征缴期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月，其中未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。
需要注意的是，连续断缴4年及以上的，修复以后的变动等待期不少于3个月，加上原有3个月的固定等待期，则仍需至少等待6个月。对此，吕生良提醒，待遇等待期间不能享受医保报销。为维护个人医保权益，建议每个人都积极及时参保缴费。
吕生良表示，城乡居民医保的重要原则就是保大病，防止因病致贫、因病返贫，因此将提高大病保险最高支付限额作为激励手段，突出强调保重点，另外也保持医保基金的可持续性。
来源：海南日报客户端
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