原发性肝癌是指原发于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。早期肝癌缺乏特异性症状，除普查外难以发现，待出现肝区疼痛、腹中肿块、腹胀、消瘦、腹水、黄疸等症状时则多属中晚期，90%患者已失去手术切除可能，且中晚期患者生活质量差，病死率极高。中医药治疗是肝癌综合治疗的重要组成部分，中医药治疗特色显著，在延长生存期、提高生活质量、改善临床症状方面发挥着重要作用。笔者师从江苏省中医院肿瘤科主任医师、南京中医药大学肿瘤研究所副所长、北京中医药大学肿瘤学博士后、博士生导师、南京抗癌协会中医药专业委员会主任委员、马来西亚中央医院中医肿瘤科特聘教授、中国卫生部中医肿瘤培训专家徐力教授。徐师从事肿瘤学30余年，有着丰富的临床经验，笔者跟师抄方期间，收获颇多，现将徐师治疗肝癌经验简述如下。
1.病因病机
翻阅中医书籍，并无“肝癌”之名的记载，但可发现有与肝癌症状类似的描述。如《难经·五十五难》：“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。”《圣济总录·积聚门》：“积气在人腹中，久不瘥则牢固，推之不移者，症也……饮食不消，按之其状如杯盘劳结，久不已，令人体瘦而腹大，至死不消。”《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》：“积者，脏病也，终不移。”以上描述的症状与肝癌的临床表现极为相似，因此可将肝癌归属于“胁痛”“肝积”“积聚”“癥瘕”“臌胀”“肥气”“黄疸”等范畴。
徐师认为，肝癌的病因不外乎内外两个方面，内因主要是情志失调，抑郁忧愁抑或暴怒伤肝，肝失疏泄，气滞血瘀，久之瘀毒内生；或年老体虚，脾胃虚弱，气血乏源，肝肾虚衰，精血不足，肝脏失荣，气血瘀滞，久而化为瘀毒。外因主要是湿热内侵，或饮食不节，嗜食肥甘酒毒，湿热内生，阻滞肝络，蕴生瘀毒，内结肝胆而成癥积。《医宗必读·积聚》：“积之成也，正气不足，而后邪气距之。”徐师认为肝癌的发生正是基于正气虚损，加之气滞、痰浊、血瘀、湿热、瘀毒等邪实亢盛，从而导致因虚致实、因实致虚、虚实夹杂的复杂病理过程。其病机可归纳为三点：一为肝失疏泄，气滞血瘀；二为痰饮内停，郁而化热，湿热蕴结；三为脾胃损伤，肝肾阴亏，正气亏虚。癌毒胶结，正不胜邪，发为癌肿，久留难去，而成危重之疾。
2.辨证论治
徐师强调，癌症的治疗应辨病与辨证结合，辨病抗癌即根据药理实验和临床经验选用抗癌中药，辨证抗癌重在消除病理因素，即行气、活血、化痰、祛湿、清热等。徐师根据临床经验并结合肝癌病因病机，将肝癌分为肝气郁结证、气滞血瘀证、肝郁脾虚证、湿热毒蕴证、肝肾阴亏证等5个证型，认为肝癌可分为早期、中期和晚期三个阶段，早期以攻为主，中晚期则攻补兼施。
正如《医宗必读·积聚》记载：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”同时，通过辨证分型确定具体治法，根据中药的四气五味、升降浮沉、归经等理论选方用药，以达到补益正气，调整阴阳，祛除邪气的目的，从而控制肿瘤的生长和防止扩散转移。《脾胃论》：“百病皆由脾胃衰而生。”徐师强调“有胃气则生，无胃气则亡”，十分注重把顾护胃气的指导思想贯穿于治疗的始终，以期调理脾胃，滋养气血生化之源，扶助正气。徐师亦强调肝癌的治疗应中西医结合，不可拘泥于单纯中医或西医治疗，应评估患者的整体情况再确定最佳的治疗方案。
3.徐力教授临床经验
3.1 三段六辨，精准抗癌
徐师经过30余年的临床经验，结合癌症各阶段的特点，创立了“三段六辨”的特色抗癌疗法，即中药对手术及放化疗的辅助治疗、中医抗复发转移的维持治疗、中药提高生活质量及生存时间的姑息治疗[1]。
3.1.1 中西结合，阶段治疗
(1）肿瘤辅助治疗阶段，即围手术期、围放疗期、围化疗期的治疗。肝癌围手术期、围消融期用药，主要增强体质，提高手术、消融耐受性，并促进术后恢复，协同增效。肝癌术后，患者多损伤气血，脾胃虚弱，气血生成乏源。治宜在辨证论治的基础上加以调和脾胃、益气养血，方以四君子汤、八珍汤、归脾汤等随证加减。围化疗期用药主要目的是减毒增效，辅助减轻化疗的不良反应，提高耐受性，逆转多药耐药，治以益气养血、健脾和胃，方选香砂六君子汤、芪归四君子汤等。肝癌围放疗期用药的目的是提高肝细胞放疗敏感性，增强放射耐受性，减少放疗毒性。放疗为热毒伤阴耗气，患者多有阴虚火旺的表现，治宜养阴益气、清热解毒，方用生脉散合一贯煎随证加减。（2）维持治疗期，即手术、放化疗结束后的抗复发转移治疗。此阶段一般无肝癌实体肿瘤，治疗目的在于提高患者的免疫力，消除微小转移灶，改善机体微环境，抑制肿瘤细胞表达。徐师以既病防变为原则，提出“截断疗法”[2]，阻止癌症建立“转移前环境”，多在扶正的基础上加大抗肿瘤药物的分量，防止肝癌的复发转移。“夫治肝病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。徐师临证以逍遥散为基础方，疏肝解郁，健脾养血，使肝木条达，脾土盛实，以防止肝癌复发蔓延。（3）姑息治疗期，即不适合手术、放化疗的晚期癌症的治疗。此阶段患者已属肝癌晚期，治疗目的重在减轻痛苦，减慢病情进展速度，提高生活质量，延长生存时间，即使不能使病灶缩小或消失，也可达到“带瘤生存”的期望。此阶段患者多为肝肾阴虚，癌毒深入，徐师在治疗上以扶正固本为主，滋养肝肾，补益气血阴阳，并结合患者状况加以应用少量抗肿瘤药物，以防攻伐太过，更伤正气。
3.1.2 精准六辨，对症用药
虽然癌症有着固有的生物学特性、大致相同的发生发展规律及形态学、病理学、生理生化变化的共同规律，但单靠辨证不足以全面把握病情，应明确癌症发生的具体部位、病理细胞类型、有无转移浸润等[3]。徐师在治疗肝癌时，在“三段”辨证的基础上加以“六辨”，结合癌症病位、病理类型、指标水平、病机特点、证候虚实、兼夹症状等实现精准治疗。徐师临证常用抗肝癌中药有：凌霄花、鳖甲、龙葵、八月札、白花蛇舌草、菝葜、半枝莲、重楼、鸦胆子等。凌霄花和鳖甲是徐师临床常用药对，凌霄花破血通经、凉血祛风，鳖甲滋阴潜阳、退热除蒸、软坚散结，二者合用，活血软坚散结，且滋阴柔肝，治疗肝癌效果显著。引经药可视为特异性载体，运送药物至靶部位，香附、柴胡是徐师常用肝经引经药物。肝癌有肝细胞癌、肝内胆管癌、混合型肝癌三种病理类型，对于肝细胞癌，徐师以凌霄花、鳖甲、重楼等解毒抗癌药为主。胆与肝互为表里，为洁净之府，且为六腑之一，以通降为顺，治疗肝内胆管癌时加用金钱草、茵陈等加强清热利胆解毒。混合性肝癌恶性程度较高，徐师加用鸦胆子以加强抗癌效果。甲胎蛋白是肝癌特异性肿瘤标志物，当其水平升高常提示肿瘤复发或进展，应调整抗癌药物用量，加大抗癌力度。而甲胎蛋白阴性肝癌更需警惕，往往恶性程度会更高，此时徐师会加大抗癌药用量，并善用作用较强的虫类药物，如干蟾蜍、蜈蚣、壁虎、全蝎等。中性粒细胞升高提示邪气较盛，淋巴细胞减少提示正气虚衰，应调整扶正与抗癌的比例。转氨酶升高时加用垂盆草、叶下珠、田基黄等保肝降酶。A/G倒置者加用黄芪、当归、女贞子、旱莲草等。根据不同兼症，用药亦有所加减。出现黄疸者，可予以茵陈、栀子、虎杖、龙胆草、金钱草等加强清热解毒、利湿退黄的作用；伴门静脉癌栓形成者，在排除出血倾向后，可加用三七粉、赤芍、苏木、三棱、莪术、水蛭等活血化瘀；纳呆食少者加用焦山楂和焦神曲、炒谷麦芽、鸡内金、砂仁、木香、佛手等；伴胸腹水者，以葶苈大枣泻肺汤治疗胸水，以半边莲、泽泻、茯苓、猪苓、玉米须、赤小豆、车前子、水红花子、大腹皮等治疗腹水；癌痛者加芍药甘草汤、露蜂房、川芎、延胡索、白屈菜、蜈蚣、全蝎等；贫血、血小板减少者加用当归、阿胶、鸡血藤、羊蹄根等；白细胞减少者予以石韦大枣汤加减；癌性发热者加用银柴胡、胡黄连、地骨皮、鳖甲等；疲倦乏力者加用四君子汤、红景天、绞股蓝、黄精、仙鹤草等；失眠多梦者加用合欢皮、夜交藤、酸枣仁、珍珠母、远志、白薇等；盗汗者加用碧桃干、浮小麦、糯稻根、龙骨、牡蛎等；恶心呕吐者加用旋覆代赭汤，偏寒者用丁香柿蒂散，偏热者用橘皮竹茹汤；出血者加用三七、大蓟、小蓟、仙鹤草、血余炭、侧柏炭、藕节炭、云南白药等；泄泻者加用芡实、石榴皮、赤石脂等。骨转移者加用补骨脂、骨碎补、凤仙透骨草、续断、牛膝等；肺转移者加用沙参、桔梗、浙贝母、土茯苓、百部等；淋巴结转移者以三猫汤（猫爪草、泽漆、猫人参）和消瘰丸为主方，配以山慈菇、夏枯草、莪术、肿节风等。
3.2 截断疗法，逆转病势
徐师善用“截断疗法”逆转肿瘤癌前病变和预防肿瘤复发转移。截断理论的核心是采取果断措施和特殊方药，直捣病巢，祛除病邪，快速控制病情，截断疾病的发展蔓延，以求提高疗效，缩短病程[4]。将中医“治未病”的思想应用于抗肿瘤治疗中，“未病先防”“既病防变”，掌握疾病整体发生、发展规律，未证先治，药先于证，先安未受邪之地，防病深入。治疗过程中，一方面阻截治疗病程中可观察到的显性证素，包括实体肿瘤和影响患者生活质量的兼证。徐师选择临床对肝癌最有效的中药组成靶向抗癌模块，根据患者的总体情况调整抗癌药的用量，并根据患者兼证予以加减化裁。另一方面要依据疾病发展规律预截下一阶段将会出现的潜性证素，潜性证素与肿瘤的发生、发展、转移、复发密切相关，反映出恶性肿瘤发生、发展的微环境。预截潜证，截断肿瘤的进展，减少转移复发率，延长患者的生存期。
3.2.1 截断复发转移
“邪之所凑，其气必虚”。癌毒邪气盛，被转移部位则正气虚，所以控制肿瘤复发、转移的根本就是扶正祛邪。肝癌容易发生肺、骨、淋巴结等部位的转移，可将易发生转移的肺、骨、淋巴结作为肝癌的潜在病位证素，在抗癌复发的同时配以滋阴润肺、行气活血、补肾强骨、化痰除湿等作用的药物以调理脏腑，并加用引经药来预防发生以上部位转移。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪”。徐师在治未病过程中重视培补脾土，脾土得健，脏腑得安，重塑机体免疫系统，调节机体微环境，常予四君子汤、黄芪、生山药等健脾养胃，顾护正气。
3.2.2 逆转癌前病变
癌前病变是临床常见的组织学改变，若长期不予干预，任其发展，易转变为癌。研究发现，原发性肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎病史，约80%的肝癌是在肝硬化的基础上发生，慢性肝炎、肝硬化患者是原发性肝癌的高危人群。肝硬化病因复杂，在我国以乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒为主要原因。肝癌主要以“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲模式发展，而这个过程一般需要10～25年，该空窗期给予了我们逆转肝炎、肝硬化发展成肝癌的机会。徐师十分重视对慢性肝炎、肝硬化的治疗，未证先治，逆转病势，防止其向肝癌进一步发展。湿热疫毒是肝炎发作的主要原因，湿热疫毒入侵，稽留于肝胆之腑，肝胆失于疏泄，胆汁溢泛，徐师在辨证基础上配以叶下珠、田基黄、垂盆草、鸡骨草等药清热利湿解毒，同时配合抗病毒西药治疗。肝硬化多血瘀日久，结成癥积，固定不移，肝区坚硬疼痛，肝脏表面凹凸不平，治宜活血化瘀，软肝散结，徐师常以鳖甲煎丸合血府逐瘀汤加减治疗。《本草纲目》：“鳖甲乃厥阴肝经血分之药，肝主血也。”鳖甲为血肉有情之品，善入肝经血分，现代药理研究表明，鳖甲主要成分可通过抑制炎症反应、调控肝细胞外基质的产生和降解、抗氧化损伤、抑制肝星状细胞的活化增殖并促使其凋亡等作用抑制肝纤维化[5]。徐师同时不忘治疗肝硬化并发症，治疗期间观察血清学指标。
4.验案举隅
患者甲，男，75岁，2020年6月于外院行“肝段切除术”，术前甲胎蛋白：4.27 ng/m L，术后病理提示：肝细胞性肝癌。后期规律复查，未行治疗。2021年4月肝癌复发，并行仑伐替尼单药靶向治疗。2021年10月27日查胸腹部MRI提示：肝内多发占位，较前多发病变，腹腔内小结节，右侧胸腔少量积液可能，建议动态观察。甲胎蛋白4.33 ng/m L。患者及家属十分忧虑，经人介绍，辗转至江苏省中医院求治于徐师。
初诊（2021年11月19日）：神志清，精神不振，面色萎黄，疲倦乏力，肝区轻微疼痛，消瘦，寐可，二便调，舌淡红，苔白，脉沉细。治以益气养血，健脾和胃，滋养肝肾。处方：黄芪30 g，女贞子30 g，当归10 g，炒白术10 g，太子参10 g，猪苓10 g，茯苓10 g，枸杞子30 g，酒茱萸30 g，法半夏10 g，陈皮6 g，炒白芍30 g，大枣10 g，醋鳖甲（先煎）30 g，生山药30 g，薏苡仁30 g，炙甘草10 g。14剂，水煎服，每日上午9时、下午15时分服。
二诊（2021年12月11日）：患者精神较佳，面色红润，疲倦乏力好转，纳寐可，二便调，舌红，苔薄白，脉细。予上方加仙鹤草30 g，酒黄精10 g，继服14剂。
三诊（2021年12月28日）：患者诉无特殊不适，外院复查甲胎蛋白4.22 ng/m L；血常规、凝血、肝肾功能无明显异常；胸腹部CT：肝实质内部分病灶范围较前缩小，强化程度较前减低，右侧肩胛骨高密度影。在前方基础上加补骨脂15 g，继服14剂。后患者遵医嘱调摄饮食，坚持长期中药调理，现病情稳定，情况良好。
按：患者为老年男性，肝肾虚衰，精亏血少，加之术后复发，靶向治疗攻伐瘤体之后，体质更虚，处于维持治疗期，此期治疗重在提高机体免疫功能，调整机体微环境，消除微小转移灶，以扶正固本为主，予少量抗肿瘤药物，以防攻伐太过，更伤正气。徐师以四君子汤为加减治疗，予生山药、薏苡仁、法半夏、陈皮等健脾益气；黄芪、枸杞子、酒茱萸、女贞子等补益肝肾，益气养血；白芍、炙甘草酸甘化阴，养血敛阴，调和肝脾，柔肝止痛；患者年老体虚，不可攻伐太过，仅予女贞子、醋鳖甲攻邪抗癌。二诊时患者情况好转，原方加用仙鹤草、酒黄精益气养阴，且仙鹤草可抑制肿瘤细胞，增强免疫细胞活性，加强抗癌作用。三诊时患者症状情况稳定，效不更方，见右侧肩胛骨高密度影，加用补骨脂补肾强骨，截断骨转移。
5.结语
徐力教授临床运用“三段六辨”“截断疗法”治疗肝癌，条目清晰，逻辑严谨，灵活运用，随证加减，每获良效。“三段”构成治疗基础框架，将肝癌分为辅助治疗期、维持治疗期、姑息治疗期，整体把握疾病发生、发展特点，“六辨”精准辨病位、病理类型、指标水平、病机特点、证候虚实及兼夹症状等细究肝癌特征，个体化遣方，精准用药。并灵活运用“截断疗法”，引入“治未病”思想，以辨证论治为基础，阻截显证、预截潜证，先证而治，阻截肝炎、肝硬化进展，防止肝癌复发转移，掌握治疗主动权。徐教授认为中药具有多靶点、多途径的协同作用，在治疗肿瘤时具有减毒增效、抗复发转移、带瘤生存、逆转癌前病变等独特作用。肝癌病机复杂，病证多样，在治疗时，不是仅以“消瘤”为目的，可将其视为慢性病来治疗，延长患者的带瘤生存期，提高患者的生活质量。
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