三层303房间平面图
东莞康怡护理院有限公司三层303房间烧毁现场
一是东莞康怡护理院有限公司擅自将设计为避难间的303房间改建为疗养房。在房间内安装了氧气管道，其消防设施设备的设置、装修材料的燃烧性能以及氧气管道的布局等均不符合避难间的标准，303房间无法发挥其应有的避难功能，存在严重的安全隐患。被引燃的床垫、床上用品产生大量浓烟，并且303房间集中医用供氧装置末端被烧损，造成氧气泄露，形成富氧效应，加快火灾燃烧速度，浓烟从303房间溢出，造成火势的蔓延和扩大。
二是火灾自动报警系统主机处于手动状态，消防控制中心无值班人员，无人发现警情，无人将火灾自动报警系统切换到自动状态，导致起火楼层无声光报警，关联的消防设施未启动灭火和排烟，贻误救人和灭火的最佳时机。
三是三层的自动喷水灭火系统管道内无水，自动喷水灭火系统未启动，自动喷水灭火系统水泵控制柜的启动方式为手动状态，导致火灾发生后，自动喷水灭火系统不能第一时间正常启用对初期火灾进行有效灭火。
通过监控视频、现场勘验、检测鉴定及调查实验分析，事故调查组认定：起火时间为4月4日4时12分许，起火点位于303房间9号床上东侧中部，起火原因为303房间9号床上由打火机明火引燃床上可燃物品，与9号床老人有关。
疗养院、护理院、养老院等地老人多
因为老人大多行动不便
火灾发生后
往往会造成更大伤亡
2023年制定出台的《养老机构消防安全管理规定》要求，养老机构应当严格遵守消防法律法规规章；严格执行《建筑防火通用规范》等强制性消防标准，严格规范消防安全管理行为，防止火灾发生、减少火灾危害，切实保障老年人人身和财产安全。>>详细
同年制定出台的《养老机构重大事故隐患判定标准》，要求养老机构依法落实重大事故隐患排查治理主体责任，彻底排查、准确判定、及时消除各类重大事故隐患。>>详细
来源：东莞市应急管理局 中国安全生产网
中国应急管理 惠州消防
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