点击蓝字｜关注我们
11月8日，我县召开医疗保障工作新闻发布会，通报全县医疗保障工作开展情况和2025年度居民基本医疗保险筹资发动情况，并回答记者提问。
今年以来，我县聚焦全市医保系统“规范落实年行动”、群众身边不正之风和腐败问题集中整治活动，持续强化党建引领、细化责任压实，一手抓参保缴费，一手抓基金监管，以忠诚担当、专业服务为主导，重点做好医保政策宣传、居民参保缴费、经办服务水平提升、基金监管等工作，推动全县医保工作高质量发展。
发布人
李湘军 县医疗保障局党组书记、局长
赵圣忠 县医疗保障局党组成员、副局长
薛彦强 县医疗保障局党组成员、副局长
刘延许 县医疗保障局党组成员、县医疗保障服务中心主任
主持人
周中军 县委宣传部副部长、县融媒体中心党组书记
答记者问
01.当前正值2025年度居民医保集中缴费期，我们知道，筹资工作的关键在于宣传发动，请问今年咱们县是如何组织宣传发动的？
自10月16日全县居民医保征缴会议召开以来，各乡镇、各有关部门不等不靠、主动作为、同向发力，推动全县医保征缴工作顺利开展。截至11月8日全县居民医保参保人数达到35.22万人，完成率49.63%，为实现“常驻人口应参尽参”目标打下了良好基础。其中，岸堤镇主要领导靠前指挥亲自抓，马牧池乡组织工作人员入村帮办代办，依汶镇针对重点村实施一对一帮包，张庄镇分线跟进督促，以上这几个乡镇的好经验、好做法，有效带动了全县参保缴费工作的顺利开展。
（一）明确节点目标。10月17日，召开了全县医保定点医药机构医保征缴专题会议，对医药机构发挥参保缴费宣传发动关键作用进行了安排，要求各定点医药机构全力配合乡镇党委政府开展筹资宣传发动工作，力争实现常驻人口应参尽参、应保尽保。同时明确时间节点，把10月份作为重点征缴阶段，11月份作为集中征缴阶段，12月份最后集中扫尾，分阶段稳步推进，确保完成参保缴费目标任务。
（二）做好宣传发动。一是制作印发宣传材料。制作了宣传横幅880条、明白纸和宣传画30余万张，广泛分发、张贴，并通过各乡镇村居大喇叭全天滚动播放宣传音频。二是组织医疗机构开展宣传。县三大医疗健康集团充分发挥龙头带动作用，各定点医疗机构积极行动，通过电子屏播放宣传标语，在微信公众号刊发医保政策文章，组织家庭医生、“医保明白人”团队，深入千家万户宣传医保政策、开展参保缴费帮办代办。三是深入宣传政府财政补助政策。县政府每年投入1.3亿元，资助低保对象、特困人员等特殊群体和70周岁以上老年人参加居民医保，为全县参保群众提供财政补贴配套，实施特殊人群医疗救助政策，通过大力宣传政府财政补助政策，让广大群众充分感受到政府关怀，体会到惠民政策的温度。
（三）开展遍访活动。一是进学校。对全县95家职业院校、中小学校和托幼机构进行遍访，与校长面对面交流，为学校送去医保政策，发放“致全县学生家长的一封信”16万份，让学生家长人手一份，明白和了解医保政策新变化，树立医疗保障保孩子健康、助孩子成长的观念。二是进企业。结合“医保政策进万家”“医保干部进基层”活动，对各规上企业进行遍访，开展政策宣讲15场，覆盖群众11.2万余人。三是开展“赶大集”宣传活动。累计开展“赶大集”宣传活动83次，出动宣传车、发放明白纸、现场讲解参保政策，动员群众参保。
02.我县对2025年度医保政策做了比较大的调整，与2024年度相比，出现了许多新的变化，能不能详细解读一下？
从9月份到今年的12月31日，这段时间是2025年度的居民医保集中参保缴费期，下面我从三个方面对2025年度的医保政策新变化做一个详细的解读。
一是个人缴费差异化、财政补助再增加。2025年度，普通居民的个人缴费标准由2024年度的每人380元增加到400元，财政补助标准由2024年度的每人640元增加至670元。2025年度，以学校为单位在学校所在地统一参保缴费的学生群体（包括技工院校、中小学生）个人缴费标准比普通居民少20元，这体现了政府对学生群体的关心关爱。2025年度的财政补助标准每人增加30元，个人缴费标准增加20元，财政补助增量高于个人缴费标准的增量，这充分体现了政府的担当。
二是中断参保有约束、等待期间不报销。自2025年度开始，对于未在集中缴费期缴纳参保费的居民，设置固定待遇等待期3个月，待遇等待期内发生的医疗费用不能报销。未连续参保缴费的，每多断保1年，在3个月基础上再增加1个月的变动等待期。参保人可通过缴费修复“变动等待期”，但是“固定等待期”不能修复，修复缴费标准按照提出修复申请时所在年度的个人缴费标准，每多缴纳1年，变动待遇等待期减少1个月。
三是连续参保有激励、报销额度可增加。从2025年度起，连续参保4年以后，每连续参保缴费1年，增加大病保险报销额度3000元；当年度未使用医保报销，又正常参加第二年居民医保的，大病保险报销额度增加3000元；两项激励措施可以累计计算，居民大病保险报销额度能够从40万元增加到48万元。需要提醒广大参保居民的是，中断参保是不能享受大病保险额度奖励的，只要中断参保，前期连续参保的年限就没有了，再重新参加居民医保时需要重新计算年限。
03.目前，社会各界对于医保基金的运行管理普遍比较关注，请介绍一下我县医保基金监管工作开展情况和取得的主要成效。
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，关系到每一名参保人的切身利益。县医疗保障局始终牢记初心使命，积极履职尽责，在医保系统内形成全员抓基金监管的良好工作氛围，通过设置医保结算、审核管理、协议履约三条预警线，建立起事前预警、事中审核、事后监督的全流程闭环监管机制，牢牢守住医保基金安全防线。
（一）推进关口前移，强化事前预警。一是广泛宣传医保相关法律法规，提高普法覆盖面，以约谈警示、案例通报、以案释法等形式，做好风险预警，提升法纪意识，广泛引导社会监督，实现同向发力。二是全面推进智能监控应用。依托全省医疗保障智能监控系统，建立完善动态监测机制，实时监测定点医药机构运行情况，对异常结算数据进行及时预警，提早发现风险隐患，有效避免基金损失。三是压实医药机构医保基金使用主体责任，强化源头治理，梳理常见违法违规问题负面清单，定期组织开展自查自纠行动，鼓励机构主动整改违规行为，消除风险隐患。
（二）强化协议管理，落实事中审核。一是不断强化协议管理，规范两定机构协议管理流程，定期组织协议履约情况考核评价，将考核结果与医保基金的年终清算、次年总额预付额度的确定进行挂钩，完善协议新增与退出动态机制。二是建立健全内部管理控制体系，完善医保待遇结算初审、复审、财务复核、中心负责人审批的四级审核流程，强化对医保结算审核。三是扎实开展纸质病案审核与DRG智能审核。对医疗机构住院病历、处方等材料实施全覆盖审核，重点整治高套分组、分解住院、过度检查、超标准收费等问题，发现问题及时反馈整改，拒付违规医保基金。
（三）严格执法检查，加强事后监督。一是建立完善医保基金监管联席会议制度。加强与卫健、公安、市场监管等部门信息共享、线索互移、联合执法工作，形成监管合力，深入开展违法违规使用医保基金专项整治行动。二是打造基金稽核、基金监管两支队伍。聚焦康复理疗、精神专科、医学影像等重点领域，常态化开展专项核查、交叉检查等行动，保持基金监管高压态势。三是依法依规做好发现问题后续处理。严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》《临沂市定点零售药店医疗保障服务协议》、医保行政处罚裁量权适用规则和裁量基准等要求，落实问题曝光、协议处理、行政处罚、移送移交措施，严厉打击欺诈骗保行为，形成震慑效应，维护医保基金安全。
记者 | 王本强 王刚 田相涛
通讯员 | 毕泉奇
编辑 | 张敬丽 校对 | 祖秀芝
责编 | 李文静 张敬丽
审核 | 刘涛
投稿邮箱 | ynyfys@126.com
往期推荐
