— 主讲人 —
在中国，医疗保险体系包括基本医疗保险、补充医疗保险和商业健康保险等多个层次。1998年12月14日，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），标志着在全国范围内开始对企业职工、机关事业单位工作人员、社会团体以及民办非企业单位职工全面实施社会医疗保险制度。目的是为参保人员提供必要的医疗服务和经济保障。个人看病问诊产生的费用，主要由医保基金和个人共同支付给医疗机构。其中，各类医疗机构医疗收入约60%由医保基金支付。
全世界有许多不同的医保支付制度，比如按服务（项目）付费、按人头付费 (风险调整的按人头付费)、单次津贴、单次诊断(疾病周期捆绑支付)、疾病诊断相关组(DRG)、按病种分值付费(DIP）、总额预付、按绩效支付等。通过多年的实践，我国的医疗保险支付制度进行了不同程度的调整。到2023年底，全国超九成医保统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，将过去医保基金向医疗机构“按项目付费”为主，改革为“按病种付费”为主。
医疗保险支付方式改革的官方通知
采用DRG付费模式是医保支付制度改革中的一项关键举措。DRGs系统的起源可追溯至1967年，由美国耶鲁大学的Robert B. Fetter教授及其团队开发，最初用于大学附属医院的内部管理。简而言之，这是一种衡量医疗服务质量与效率的重要工具，并作为医保支付的依据，目前全球已有超过50个国家采用这一支付方式。
医疗机构将依据住院患者的疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式等关键因素，将具有相似临床特征和医疗资源消耗的患者归为一组。对于同组患者，设定统一的费用标准，由医保部门以“打包”形式支付给医疗机构。药品、耗材、检查和检验由过去的医院收益转变为治疗成本，倒逼医疗机构提升效率、减少浪费、降低成本、提高服务质量，将激励方式从“多开项目多收益”转变为“控制成本也能获得合理收入”。
统而言之，医保支付方式的改革在提高医保基金使用效率、引导医疗资源合理配置、控制医疗费用不合理上涨、维护人民群众的医疗保障权益、助推医药卫生事业健康发展等方面会发挥越来越重要的作用。
本期“周三开讲”栏目，我们非常荣幸邀请到北京大学经济学院长聘副教授石菊来为我们讲解关于“医保支付制度改革”的相关话题。石菊老师的研究领域为健康经济学，长期致力于我国医疗卫生体制改革研究。承担了多项国家级和省部级课题研究。研究成果发表于Journal of Public Economics, Journal of Development Economics, Journal of Health Economics等学术期刊。
石菊老师
