最新报告!致4死9伤火灾原因找到了,这些细节细思极恐……

文摘   2024-11-23 18:02   四川  

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养老护理机构
凌晨突发大火
过火面积仅2平米
却酿成4死9伤的悲剧

近日,官方通报了这起
今年4月
发生在广东省东莞市的
火灾事故调查报告

报告显示:2024 年4月4日4时12分,广东东莞康怡护理院发生较大火灾,过火2平米,致4死9伤,损失251.1316 万元。
事故原因为:
护理院管理混乱
二次装修违规
消防设施失效
应急处置不当
地方相关部门职责落实不足
死者为院内 4 名老人,死因分别为烧死吸入有毒气体烟尘窒息死亡

三层303房间平面图


事故直接原因为
303房间9号床上
打火机明火
引燃床上可燃物品
且因违规改建、消防失效
人员失职、病区设置差
致火灾蔓延
救援疏散困难

事故单位初期处置情况

2024年4月4日4时18分许,护理员何玉竹发现着火,随后告诉护理员罗美英,罗美英叫醒值班医生(实习医生)梁林。


视频监控截图


4时19分许,梁林和何玉竹往303房间查看(此时,罗美英按响警铃),发现浓烟太大后往回跑,梁林、何玉竹和罗美英跑向值班室方向,罗美英按了走廊处的呼叫器。

4时20分许,梁林拨打119报警电话,并到护士休息室叫醒护士刘贞。

4时21分许,刘贞开窗通风。

4时35分许,值班医生梁林与护士刘贞、护理员何玉竹、罗美英、唐永娇在护士站疏散病人至一楼空旷地方。护理院内其他人员得知火灾发生后,参与自救互救,并往一楼空旷地方逃生。

事故应急处置评估


1


消防控制室无人值班值守

东莞康怡护理院有限公司在发生火情时:


工作人员未第一时间扑灭初期火灾,贻误时机导致火势扩大;

未有效组织人员疏散

消防控制室无人值班值守

消防控制系统未启动

事发现场自动喷水灭火系统管道无水


经评估,东莞康怡护理院有限公司应急救援处置不当。


2


信息报送滞后

在信息报送方面,万江街道办事处收集信息不畅顺、核实情况较慢,未能第一时间掌握具体情况,未能将有关信息及时报告上级部门、通报相关部门,信息报送滞后。

对有关责任人员及责任单位的处理建议




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如果护理院人员及时发现
如果消防控制系统自动启动
如果灭火系统有水
……
这场悲剧
本来可以避免

养老机构应当如何落实消防安全责任制
有效避免火灾发生
快戳图
消防知识
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来源丨四川消防119


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