今天带来的是一例患者坠床的RCA根因分析汇报案例。目录从以下四部分展开
然后利用IDT决策树评估问题分类，经评估属于系统问题。
运用SCA严重程度矩阵分析事件严重等级。
虽然此事件未对患者的安全造成明显的伤害，但隐存严重安全隐患，固被归类为2级，需做RCA根因分析调查。
本次的RCA团队分工由三部分组成：资料组、访谈组以及调研组。
制定活动计划表
事件调查准备包括以下四部分：事件定义、人员访谈、事件经过以及分析正确做法及问题点。
差异性分析展示的实际是由三个部分组成，实际做法、正确做法、差异化/失误问题。
WHY--近端原因分析
这部分主要利用鱼骨图找出关键问题所在。
HOW---根本原因确认
利用树图/5问法找出最根本的问题
确定根本原因
拟定改善行动，进行对策实施
根本原因：约束带使用不规范
对策名称：加强全方位的培训
提高护理团队在防范跌倒与坠床事件上的管理能力。
根本原因：术后监护及沟通不足
对策名称：营造安全护理文化，增强沟通意识和沟通技巧
对策内容：
树立安全风险防范的工作意识
根本原因：缺乏相关教育培训
对策名称：完善安全制度
对策内容：
根本原因：医护人力资源不足
对策名称：优化人力资源管理
对策内容：
对实施内容进行效果评价
202X年 X月通过实时抽查，检查每个手术间对患者约束带的使用规范率均达到 100%。
202X年 X月 X 日—X日对手术室护士、麻醉医生和手术医生，分批进行手术安全管理培训，随机抽查培训签到情况，
所有参与培训的人员完成培训率为100%。
人力配置达标率为 100%
对本期活动进行检讨
进行活动经验总结：
在本案例中，通过运用根本原因分析（RCA）法，成功增强了医护人员对安全风险评估的认知，并提升了他们对患者安全的重视。此举不仅激发了个人积极性，还促进了积极安全文化的形成，加强了团队间的互动与协作，有效应对了临床实践中的难题。
护理的每一步，都承载着生命的重量，让我们以零坠床为目标，不断前行。
部分配图来源网络，仅供参考
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