外伤处理必备知识:破伤风疫苗是否必打?24小时接种时限详解!

学术   2024-11-15 16:33   山东  

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手脚不小心被铁钉刺到了,

四肢不小心被锐器划伤了,

摔了一跤,皮肤都被擦伤了,

虽然伤口不大,但血流不止,

要不要去打破伤风针呢?

什么情况下又不需要打呢?

喝酒了能不能打呢?

受伤超过24小时后又该怎么办呢?


打破伤风针前,可以先看看这篇文章!
早在西汉时期的医学典籍《五十二病方》中就有关于破伤风的记载,称为“伤痉”,“痉者,伤,风入伤,身信(伸)而不能诎(屈)”。北宋至今称之为“破伤风”。

01

什么是破伤风?人为什么会得破伤风?

破伤风是由侵入伤口的破伤风梭菌所产生的神经毒素引起的一种疾病,其临床特征是肌肉痉挛,随着病情进展,轻微的刺激也有可能诱发全身强直性发作,从而导致各种并发症,甚至引起死亡,有很高的死亡率,是一种可怕但是可以预防的疾病。

破伤风杆菌是一种厌氧菌,平常以无害的芽孢形式广泛存在于自然界中,主要分布在土壤、环境、人以及动物粪便中,并存在于哺乳动物的肠道中,通过破损的皮肤进入体内。另外还有一些较少见的感染途径,如表皮伤口、手术操作、昆虫咬伤、牙齿感染、开放性骨折、慢性伤口、静脉药物滥用等。该细菌性质稳定,生命力强,能在自然界存活数年,一旦人体受伤,如擦伤、撕裂伤、切割伤和刺伤等,又没有得到恰当的处理,细菌通过伤口侵入人体繁殖并产生毒素就有可能得病。

02

有了外伤一定会得破伤风吗?  

不一定!

因为破伤风杆菌是一种厌氧菌,并不是在所有的伤口中均可以繁殖和产毒的,其感染是需要一定的条件,如伤口比较大、损伤比较重,或是被铁钉或有沾染泥土的物件刺伤或划伤,产生了厌氧的环境才会得破伤风。但是有了伤口,哪怕是擦伤,理论上也都有得破伤风的可能性,不能掉以轻心。

03


什么情况下需要打破伤风针?

这个和有没有打过破伤风疫苗、年龄以及伤口类型有关,不能一概而论。


所谓破伤风疫苗就是百白破预防针,现在小孩子都有做预防接种,是出生3/4/5个月各打一针,18个月打第四针,最后一针打了后能管5年,所以现在6-7岁小孩受伤,不管伤口怎么样,都是不用打的,如果在6岁时又打了加强的第五针,那么在11岁前受伤都是不用打破伤风针的。国内在1978年开始实施计划免疫,1988年覆盖了90%以上人群,在这个年龄之前的人大多数没有接种过疫苗,是没有免疫力的,所以成年人,尤其是40岁以前的,受伤后是一定要打破伤风的。

伤口分为清洁伤口、不洁伤口和污染伤口,区分易感伤口和非易感伤口对破伤风处理很重要,但事实上,在临床上是很难准确区分的,一般认为除了清洁的小伤口外都是破伤风易感伤口。

04

外伤后只有24小时之内注射才有效?

人类对破伤风无自然免疫力,需要进行人工免疫。

主动免疫,也称为自动免疫,将破伤风类毒素(TT)接种于人体,使机体产生针对破伤风毒素的抗体,从而获得免疫力。TT 是破伤风外毒素经减毒制成的。含有TT 成分的疫苗接种于人体后,机体将产生抗体,但抗体水平会随着时间逐渐下降。为获得较持久的免疫力,在三剂疫苗后仍需定期加强。

被动免疫,指机体被动接受破伤风毒素抗体,能迅速获得免疫力,但持续时间短。

如果要打破伤风针,是不是非要在24小时之内打呢?很多病人急呼呼的来医院说:“快帮我打破伤风针,快到24小时了,要来不及了!”

(图源:太帅图库

社会上的确有这一种说法,由于对破伤风的认识不足,多数医务人员告诉患者应该在外伤后24h内接受免疫预防,否则无效;某些医疗单位甚至拒绝对外伤超过24h的患者给予免疫预防。而实际上破伤风感染后发病的潜伏期为3~21d,根据其发病机制,伤后24h之内甚至稍晚应用破伤风免疫制剂均能起到预防作用;即使发病,症状也应该较轻。因此,不应把24h作为可否接受免疫预防的时间界限。但临床上应强调尽早应用,且越早越好,但只要未发病,伤后应用均应视为有预防作用。

05

打了破伤风针就不会再得破伤风吗? 
破伤风针是一个笼统的说法,我们所说的破伤风针通常是指破伤风抗毒素(TAT),它是上面提到的被动免疫的一种,目前我国常用的被动免疫药物有精制破伤风抗毒素(TAT)注射液、人破伤风免疫球蛋白(HTIG)、马破伤风免疫球蛋白(F(ab')2)。

精制破伤风抗毒素(tetanusantitoxin,TAT)为TT免疫的马血浆,经胃酶消化后纯化制成的液体抗毒素球蛋白制剂,其中含有马血清中IgG,使用前需皮试,易引起过敏反应,过敏反应发生率为5%~30%。

人破伤风免疫球蛋白(human tetanus immuno globulin,HTIG)用破伤风疫苗免疫供血者,采集含高效价破伤风抗体的血浆提纯制成,或基因重组技术制备,过敏反应率低、效价高、体内半衰期长(3~4周)、使用方便,无需皮试,但我国目前HTIG市场供应缺口大,且价格大大高于TAT,无法完全替代TAT在临床上的应用。

马破伤风免疫球蛋白于2008年在国内上市,加用柱色谱法纯化工序降低IgG等大分子蛋白的含量,提高有效成分抗体片段的相对含量,降低了过敏率,但使用前仍需要皮试。

破伤风针能中和破伤风杆菌生长繁殖过程中释放的外毒素,但对破伤风杆菌的生长繁殖及释放毒素均无任何影响。TAT 半衰期为5~7d,最短10~14h。而破伤风的潜伏期通常为3~21d,一般为1~2周,故在潜伏期内TAT已失去有效浓度。因此,单次TAT或TIG的应用并不能给人体带来对破伤风杆菌的持久免疫力。不能保证使用后不得破伤风。

06

打哪一种破伤风针好一些?

TAT和马破伤风免疫球蛋白来源于马的血浆,使用前需皮试。TAT易引起过敏反应,过敏反应发生率为5%一30%,致死率约为1/10 000,有过敏性休克和血清病的副作用,且半衰期短,仅仅2-3天;

马免疫球蛋白是纯化的TAT,副作用要小一点,有效时间7-10天;而人破不需要做皮试,使用方便,且体内半衰期长 (3—4周),基本上能覆盖破伤风潜伏期,但价格较高,获取不易是其缺点。国际和国内指南被动免疫推荐首选人破、人破不能获得时优选马破,其次选择TAT。但是在更多的情况下首选是主动免疫,即打破伤风疫苗,而不是被动免疫的破伤风针。

(图源:太帅图库

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如何预防破伤风?
预防破伤风至关重要的措施是良好的伤口处理和免疫接种破伤风疫苗,强调全程免疫和加强免疫,按规范接种破伤风疫苗是最重要的,让机体产生对破伤风毒素的免疫力是正道,被动免疫,即肌注破伤风针是辅助,是对无免疫保护人群的应急预防措施,但仍然需要配合疫苗接种。尤其对于高危人群,如军人、警察、建筑工人、园艺工人、农民、野外作业及探险人员强化免疫,增强成人对破伤风的免疫屏障。

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注射破伤风疫苗过程中常见问题

皮试相关问题

破伤风抗毒素易引起过敏反应,使用前需皮试,皮试阴性后可以使用。

马破伤风免疫球蛋白虽然过敏反应发生率降低了,但用之前还需要皮试。

人破伤风免疫球蛋白过敏反应发生率低,使用时无需皮试。

破伤风抗毒素皮试液配置及过敏试验方法:用0.9%氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍(0.1ml抗毒素加0.9ml氯化钠注射液),在前臂掌侧皮内注射0.05ml,观察30min,注射部位无明显反应者为阴性,可在严密观察下直接注射抗毒素。

➤特殊人群使用TAT与HTIG的相关问题

儿童用药参考

新生儿及一岁左右幼儿即使已接受TT主动免疫但也可能仍未获得足够免疫力,在发生意外时,应评估伤口大小深浅和污染情况,考虑注射TAT或HTIG,使用剂量同成人。若是为还未接受计划主动免疫的此年龄段婴幼儿,处理情况也是同上。

破伤风疫苗全程免疫后的作用持续时间可达到5-10年,对于儿童,原则上全程完成疫苗接种,且受到创伤时与末次一针疫苗的间隔时间小于5年的话,因其体内已有抵抗破伤风毒素的抗体存在,外伤后无须注射TAT或HTIG。

(图源:太帅图库

妊娠期、哺乳期妇女用药参考

现并未有资料显示妊娠期间注射 TAT或HTIG与先天畸形或自然流产有关系;有研究指出孕妇可注射 TAT或HTIG。根据《中国破伤风免疫预防专家共识》,建议孕妇根据自身情况可以补接种破伤风疫苗已获得持久抗体,在紧急情况下注射TAT或HTIG,快速地获得保护水平的抗体,而后可以考虑接种 TT,两者结合以获得长久抗破伤风免疫力。
有资料显示该药新生儿也可以使用TAT,有明确的用药剂量(新生儿须于24小时内1次或分次注射2万-10万U),且只需要注射一针,故基本可以认为哺乳期妇女使用TAT或HTIG后可不停母乳。

饮酒后注射药物和注射药物后饮酒

有研究显示,患者酒后注射TAT的间隔时间长短对TAT 皮试结果影响很大,其间隔时间越长,发生皮试假阳性率越低。建议酒后进行TAT皮试和注射的时间为受伤后24h内饮酒后的12h外,也可使用直接注射HTIG。

有研究显示患者注射 TAT 30min 后饮酒引发过敏性休克。故对注射TAT的患者,最好12 h内禁酒。

TAT/HTIG与狂犬病疫苗的相互作用

一般情况下狗、毛等动物咬伤等,患者伤口也可能发现厌氧菌感染,为预防破伤风发生,在接种狂犬病疫苗的同时,注射TAT也是一种常规处置方法。

通常活疫苗在使用TAT/HTIG之前至少3周或之后3个月接种。如果时间不够,旅行者可以接种适当疫苗而不必考虑这些限制。一般情况下,TAT/HTIG和狂犬病疫苗可以同时使用,但建议TAT注射部位应与狂犬病疫苗注射部位要错开。


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