角膜偏中心切削是每一位近视手术医生和患者都尤为关心的问题。许多曾在外地医院接受近视手术的患者，因术后感到不适或对效果不满意，常常通过线上或线下门诊找我问诊。其中患者最常问的问题就是：“我的手术是不是切偏了？”
角膜偏中心切削为什么会让大家如此关心呢？
其实这个问题非常容易理解。角膜偏中心切削简单来说就是手术时激光切削的位置偏离了目标点。这就像我们平时戴眼镜一样，无论是框架眼镜还是隐形眼镜，如果戴歪了，不管是上下歪了还是前后移位了，都会影响视力体验。比如说，眼镜本该戴在鼻梁上，却戴到鼻尖上去了，这种情形和角膜手术中切削偏了一个道理。
举个更直观的例子，这就像射击运动员打靶一样。手术医生就像射击运动员，而激光就相当于射出的子弹，角膜中心就是靶心。医生就像射击选手，拿起负压环（举枪），对准角膜的顶点（瞄准的靶心），然后发射激光（扣扳机）。
所有医生都希望激光能够每次都精准击中靶心，就像运动员希望每一枪都打到10.9环。然而，即使是世界顶级的射击运动员，也无法保证每一枪都击中靶心，总会有一些微小的偏差。如果偏差很小，比如打到10.6环、10.7环，对整体成绩影响不大。但如果偏差很大，比如打到7环、6环甚至更低，那就会严重影响运动员的成绩。
同理，在角膜激光手术中，医生虽然尽力做到精准，但轻微的偏差并不会明显影响患者的视力质量。然而，如果偏差过大，就会严重影响手术效果和患者的视觉质量。简单来说，轻微的偏差没关系，但如果切削过于偏离中心，就会显著降低视力的质量。
枪枪10.9环是不可能的，即使是全世界最厉害的射击运动员。所以，大家务必要理解，医生也不可能每个手术都能做到完美无暇、毫无偏移，只要不影响患者的视觉效果，10.7环、10.6环是非常常见的。我们把手术偏中心、明显影响患者术后视觉质量的情况叫做临床意义的偏中心切削。
我们下面的文章内容，也不讨论10.7环、10.6环等近似完美的手术，讨论的是7环、8环，甚至5环的情况。
为什么会发生偏中心切削？
明明手术前说的很好，为什么还会出现偏中心切削呢？
第一种情况：医生竭尽全力、尽力不想切偏，但还是偏了。这是由于操作或设备问题。如同射击运动员不想打偏、期望每一枪都是10.9环，但还是打了9环、8环甚至更低。
为什么会出现这种情况？
首先，眼球的微小运动是主要原因之一。尽管手术过程中要求患者盯住一个固定的点，但人眼天生有细微的、不自主的运动。就像射手在扣动扳机的一瞬间，靶移动了，哪怕运动员的手没有有一点点抖动，子弹就会偏离靶心。
其次，视觉轴与瞳孔中心不一致也是重要原因。每个人的眼睛都有微小差异，视觉轴（我们实际看东西的中心线）可能与瞳孔中心并不完全重合。
这就引出了一个重要概念——Kappa角。它是指视轴和瞳孔轴之间的夹角。虽然听起来有些复杂，简单来说，设备默认的切削中心是瞳孔中心，而理想的切削点应该是视轴和角膜的交点，也就是角膜顶点。由于角膜顶点和瞳孔中心不完全重合，设备默认位置和实际切削点之间就会产生Kappa角。
这就好比射击运动员的瞄准镜的中心和枪管实际上不在同一条直线上，子弹出膛后就容易出现偏差。如果在手术中没有充分考虑到这个差异，激光切削的位置就有可能不准确。
现代的准分子激光设备（半飞秒、全激光）配备了高精度的眼球跟踪系统，能够实时追踪眼球的微小运动，确保激光准确地作用在角膜的中心位置。这就相当于射手使用了高科技的稳定装置，即使有轻微的抖动，也能自动校正，确保子弹命中靶心，至少偏移不会太大。所以，半飞秒、全激光手术等基本都不要医生这个“射击运动员”动脑筋，设备就能自动调整、然后瞄准。
而全飞秒SMILE手术记录中没有Kappa角的调整参数，所以，我们做全飞秒手术的时候，医生就需要调整这个参数。全飞秒SMILE手术调整切削中心的过程类似于射击运动中的瞄准。有经验的医生会通过其他方式进行微调，而经验不足的医生可能就不会调整。这时候，就要看医生的技术发挥了！
所以，做全飞秒激光手术时，一定选择经验丰富的医生是关键。医生的技术和经验直接影响手术的精确度，就像一位老练的射手，能够在各种情况下稳定地命中目标。经验丰富的医生会在手术中充分考虑到视觉轴与瞳孔中心的差异。同时，医生不能追求手术速度，赶数量、赶时间的手术要不得。名气大的医生可能时间比较紧张、每次手术数量也巨大，但做全飞秒手术的时候、确实不能赶时间，经验再丰富也不能着急、仔细调整激光切削的位置，从而减少偏中心切削的风险。
患者的配合同样非常、非常重要。
运动员做好了一切准备，但靶也不能移动啊！因为患者的角膜顶点就是靶心！
在手术过程中，患者需要保持眼睛的稳定，盯住固定的点，就像射手需要屏住呼吸，稳定身体，才能准确地瞄准和射击。
另外，角膜形态的不对称也会影响手术中心的定位。角膜就像一个不规则的球面，如果表面不够对称，激光切削时可能会受到影响，导致偏中心。这就像靶子本身是歪的，即使瞄准了靶心，子弹还是会偏离目标。所以，设备的精确性和医生的操作经验至关重要。如果设备校准不准，或者医生经验不足，激光切削的位置就会偏离预定的中心。
第二种情况：直接打偏了。这种情况是极其罕见的，任何一个运动员都不愿意出现打靶打偏、出现5环6环的情况。除非患者特别紧张，靶总是在移动；或者个别情况下医生赶火车赶飞机等极端情况下赶时间，在确定激光切削中心时、没有充分考虑Kappa角。而如果激光的发射位置没有根据Kappa角进行调整，切削偏离就不可避免。
偏中心切削会带来什么影响呢？
眼镜带偏的感觉，无论是框架眼镜戴歪了、还是隐形眼镜跑偏了。
尽管一些近视矫正术后的患者在视力检测中达到了1.0，但仍感觉看东西不清晰或不舒适，具体表现包括视力模糊、眩光、光晕、重影、拖尾现象以及夜间视力下降。这种视力模糊就像透过有水雾的玻璃看东西，总是模糊不清。眩光和光晕在夜间尤为明显，看到路灯或车灯时会出现刺眼的光环，类似于夜间开车时对面车辆的远光灯直射眼睛，影响夜间驾驶或日常活动的安全性。重影则表现为看物体时出现双影或模糊的边缘，就像观看3D电影却未戴上3D眼镜，画面重叠不清。还可能导致患者歪头视物。
如何判断是不是发生了偏中心切削？
角膜地形图结果显示：切削区域一边屈光力明显高，一边屈光力明显低。这就是判断临床意义的偏中心切削的一个重要方法。如下图，32.0、37.3就是明显不一样，38.5、32.2也是明显不一样的。
（图片来源：https://mp.weixin.qq.com/s/pIX1vnHzrOZ4mrDfuEjfFQ）
当然，有经验的医生从形态上、一眼就可以看到是不是偏中心了。
患者自己要判断是否发生了角膜偏中心切削，可以从自身的症状和专业的眼科检查两个方面进行。首先，如果手术后出现视力模糊、眩光、光晕、重影、夜间视力下降或需要歪头才能看清物体等症状，可能提示存在偏中心切削。其次，前往专业的眼科医院进行检查，医生会通过角膜地形图、波前像差分析等专业设备，评估角膜的形态和光学特性，判断是否存在偏中心切削。角膜地形图可以显示角膜表面的形状和曲率，类似于射击后查看靶子的命中位置，确定子弹是否偏离了靶心。波前像差分析则可以评估眼睛的光学质量，检测高阶像差的变化。因为角膜偏中心切削可能会增加高阶像差（包括球差、慧差等），尤其是彗差，从而影响视觉质量。所以，医生也可以通过一些角膜地形图、角膜像差等客观检查，帮助判断偏中心切削的情况。
如何预防偏中心切削的发生？
为了预防偏中心切削的发生，首先需要进行精确的术前检查。医生会对患者的眼睛进行详细的测量，包括角膜的形态、厚度，以及视觉轴与瞳孔中心的位置差异（即Kappa角）。这就像射手在射击前需要校准瞄准镜，确保瞄准装置与枪管对齐。其次，使用先进的手术设备也很重要。现代的准分子激光设备基本都配备了高精度的眼球跟踪系统，能够实时追踪眼球的微小运动，确保激光准确地作用在角膜的中心位置。这就相当于射手使用了高科技的稳定装置，即使有轻微的抖动，也能自动校正，确保子弹命中靶心。对于很大的Kappa角、大散光的患者，如果手术医生经验不太丰富，可以选择准分子激光手术（半飞秒、全激光等）。
选择经验丰富的医生也是关键。医生的技术和经验直接影响手术的精确度，就像一位老练的射手，能够在各种情况下稳定地命中目标。经验丰富的医生会在全飞秒手术中充分考虑到视觉轴与瞳孔中心的差异，调整激光切削的位置，减少偏中心切削的风险。对于存在角膜不对称或高散光的患者，医生在手术中需要特别注意，可能需要调整手术方案，增加光学区的大小，以减少偏中心对视觉质量的影响。
患者的配合非常非常重要！在手术过程中，患者需要保持眼睛的稳定，盯住固定的点、固定好靶位，这样优秀的射击运动员才能极其精准地瞄准和射击。
如果已经发生了偏中心切削怎么办？
首先，患者应及时就医，联系眼科医生进行详细的检查和评估。医生会通过专业的设备，如角膜地形图、波前像差分析等，评估偏中心的程度和位置。根据具体情况，医生可能建议进行补充的激光手术，重新调整角膜的形状，纠正偏差。也可以通过佩戴特殊的硬性透气性角膜接触镜（RGP），帮助矫正角膜表面的不规则性，改善视觉质量。此外，视觉训练也可能有所帮助，通过特定的训练方法，帮助大脑适应新的视觉状况，减轻症状。
总结而言，角膜偏中心切削就像射击时子弹偏离了靶心。虽然手术后可能达到一定的视力水平，但视觉质量可能受到影响。通过精确的术前评估、先进的手术设备和经验丰富的医生，可以最大程度地减少偏中心切削的风险。患者在手术前应与医生充分沟通，了解手术的细节和可能的风险，术后如有任何不适，应及时就医，确保最佳的视觉效果。
