全国首个医保、医疗、医药联动手机云平台——南京“医保高铁”，汇聚“三医”大数据，通过数据挖掘、集成、分析、呈现，支撑推动医保全领域业务，创新医保信息化、精细化、个体化管理，成为南京地区“三医”看得见、带得着、用得上的数据化工具，为全国医保数据化应用开辟了新场景，推动形成医保发展新形态、新体系。
南京“医保高铁”持续完善、深化应用，给医保发展和“三医”格局带来了重大变化，获得了广泛关注和肯定。
国家医保局领导在2024全国智慧医保大赛新
闻发布会上肯定南京“医保高铁”生动展现了
新技术赋能医保迸发出的强大生命力
获得国家版权局计算机软件著作权登记证书
获得国家知识产权局1项发明专利、7项外观
设计专利
获得2022健康行业政策创新“奇璞奖”提名奖
国家医保局确定南京市依托“医保高铁”作为
医保数据“两结合三赋能”首批试点地区
新华社、中央电视台、《新华日报》等媒体
广为报道
第三届博鳌医疗保障发展高峰论坛、第六届
医疗保障高峰论坛介绍
多个省、市来宁学习交流
《南京“医保高铁”
数字化工具创新医保新生态》
书号：ISBN 978-7-5766-1504-3
定价：180.00元
出版发行：东南大学出版社
总体来说，南京“医保高铁”的建设，就是为了回应医保部门面临的人民群众“看病难、看病贵”之问、“三医”联动之问、南京城市运行“一网统管”之问、医保评价体系之问和医保事业高质量发展之问。
人民群众“看病难、看病贵”之问
01
药品和医用耗材价格虚高问题尤其突出，给群众看病就医带来了沉重的经济负担。回应人民群众之问，南京市医保局全面实现药品（医用耗材）阳光采购、集中结算、全程监管，打通医保信息系统、药品耗材招采系统、价格信息系统、医院HIS系统等四大系统，实现医用耗材（药品）招标、采购、配送、使用、结算、支付全流程闭环动态管理。因此，南京市先后落地40多次国家、省、市集采，节约资金130亿元，医用耗材价格监测指数从100降至77.22，年度集中结算金额5年来从30亿元增至330亿元，医药企业回款周期压缩超过50%。
“三医”联动之问
02
医保、医疗、医药协同发展，“三医”联动改革多年来进展缓慢，突出表现为 “三医”缺乏信息共享机制，在许多领域和环节上出现“各吹各的号、各唱各的调”，无法真正“联动”起来。回应“三医”联动之问，南京市医保局创新开展南京“医保高铁”手机云平台建设。立足管理分析，全领域展示、全业务分析、全天候监管，让数据“晒在阳光下”，精细化呈现全市医保情况；立足动态实时，遵循共建共享共治，嵌入多层次保障、支付改革、招采改革、基金监管等重点工作，精准推送数据、实时更新；立足方便智能，实现医保数据、信息、业务随身带、随时查、掌上办，最大程度方便“三医”人员。截至目前，南京“医保高铁”已有用户9.7万余人，包括医保部门、卫生健康部门、纪检部门、医疗机构、医药企业、药店的工作人员和专家学者等各相关群体，服务南京地区2185家医疗机构、1986家医药企业、2307家药店。
南京城市运行“一网统管”之问
03
南京市积极推进城市运行“一网统管”系统建设。回应南京城市运行“一网统管”之问，南京市医保局推动“医保高铁”嵌入南京“一网统管”系统。在市数据局支持下，南京市医保局将“医保高铁”在“我的南京”App中呈现，同时在“南京医保”微信公众号服务大厅上线，借助全市数据资源，融合交互卫生健康、市场监管、人社、民政、公安、税务、纪委、退役军人、工会、教育、医院、医药企业等数据，数据总量过40TB，日新增数据量达35GB，切实提升“医保高铁”数据的准确性和时效性，从而高效地为南京地区参保群众、医疗机构和医药企业提供精准化服务。
医保评价体系之问
04
全面建立医保评价体系是推进医保治理体系和治理能力现代化的内在要求。回应医保评价体系之问，南京市医保局推进建设“医保高铁”可视化、多维度的医保评价体系。经过分析整合医保业务情况和采集数据情况，“医保高铁”凝练出50类2569个指标，这些指标始终围绕5个方面来衡量医保工作的优劣：一是经济性，在获得医药服务供给的基础上，尽可能地降低成本；二是效率性，以较低的投入获得一定数量、质量的医疗服务；三是效益性，关注产出和结果，衡量改善和提升健康水平的程度；四是公平性，接受公共服务、保持健康状态的公平性和公正性，体现在筹资公平和给付公平；五是满意度，“三医”和社会公众对医保政策实施效果的满意度。正是基于这样的指标体系，“医保高铁”起到了南京医保工作“航向标”的作用。
医保事业高质量发展之问
05
“智慧医保”的建设是极其关键和重要的环节。 回应医保事业发展之问，南京市医保局将“医保高铁”建成全方位赋能医保改革、管理和服务的综合平台。自2022年至今，南京市医保局坚持问题导向，推进“医保高铁”各个功能模块的开发、完善：为强化门诊共济监管开发门诊监测模块，为助力医保基层治理上线进社区模块，为破解推诿病人、短期重复住院问题开展再住院监测，为缓解购药难问题推出电子处方流转模块……在各个模块上线前，预先制定运行规则和异常规则，确保运行逻辑顺畅、问题及时处置。
截至目前，“医保高铁”已上线模块80多个，基本覆盖医保工作各个方面，真正实现“南京医保，尽在我手”。
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