本文系Food Science and Human Wellness原创编译，欢迎分享，转载请授权。

注意力缺陷多动障碍（ADHD）是儿童和青少年中最常见的精神疾病之一，并且在成人中的诊断率也越来越高。在一般人群中，儿童ADHD的患病率估计为3.4%。ADHD是复杂的、异质的和多因素的，与广泛多样的行为、认知、情感和动机相关。ADHD的主要症状包括与年龄不相称的注意力不集中、冲动和多动。经常观察到ADHD与其他精神疾病并存。遗传易感性与社会和环境因素相互作用被认为是导致多动症的病因。在被诊断为ADHD的人中，无法一致地发现大脑结构或功能的变化，并且缺乏支持ADHD概念有效性的生物标志物和精神病学诊断的实验室测试。因此，尽管进行了大量的遗传、神经化学、神经影像和神经生理学研究，但人们对多动症的生物学基础仍然知之甚少。

虽然精神兴奋药物、行为疗法和家长管理培训可能会短期改善患有多动症的儿童和青少年的注意力不集中、多动和冲动，但这些疗法的疗效程度仍然存在争议。大量试验表明，与安慰剂相比，使用临床评定量表评估，持续数周的药物治疗可以对主要ADHD症状产生统计学上显著的改善。然而，表明生态相关效应的评级量表分数的最小差异尚不清楚。因此，对症状评分的影响虽小但具有统计学意义，但可能并不等同于日常生活困难的临床相关改善。药物治疗对患有多动症的儿童和青少年的学业成绩和生活质量的影响似乎较低。

服用哌醋甲酯等药物几乎肯定可以在短期内减轻多动症儿童和青少年的症状。然而，由于结果测量质量低且试验可能存在偏倚，治疗效果的程度尚不清楚。短期内评估多动症药物疗效和安全性的试验结果不能推断为长期结果。长期用药可能会导致有益效果减弱，因为多动症患者对药物引起的神经递质变化变得更加耐受。药物流行病学研究的观察表明，药物治疗对于与多动症同时发生的严重问题具有潜在的长期益处，例如药物滥用、交通事故、刑事定罪和自杀行为。然而，尽管样本量很大，这种基于人群的观察性研究很容易受到有效性的许多威胁，并且无法解释可能涉及选择治疗人群的所有混杂变量。对有效性的最大威胁是药物适应症的差异。需要随机对照试验作为衡量治疗效果的金标准来解决这些问题。然而，支持精神兴奋剂在几个月以上长期有效的此类试验在很大程度上缺乏。ADHD儿童多模式治疗研究是迄今为止针对ADHD进行的最大规模的随机对照试验，涉及14个月的强化药物治疗、行为疗法或两者相结合，结果显著缓解了症状并改善了多方面的症状发挥作用。然而，在积极治疗期结束时，治疗组之间的差异在治疗后两年内消失了。此外，在基线后六年和八年的长期随访中，与没有ADHD的同学相比，所有治疗组的儿童继续表现出严重的障碍。因此，目前使用的治疗方法是否能够长期减轻ADHD对生活质量的负面影响值得怀疑。

此外，对于长期服用精神兴奋剂的安全性知之甚少。对于诊断为多动症的青少年来说，精神兴奋剂治疗的一个主要问题是对发育中的大脑有潜在的不利影响，例如对中枢多巴胺能功能的影响。长期观察结果表明，成年后接受精神兴奋剂治疗的多动症儿童可能会出现成年后身高下降，但症状没有任何持续改善的情况。ADHD药物的副作用还可能包括严重的心血管事件。成人长期服用多动症药物可能存在的风险尚未得到充分探讨。鉴于药物治疗多动症的长期益处尚未得到证实，以及副作用的风险、潜在的过度处方以及依赖性或成瘾的发展，其风险可能会超过其价值。总之，哌醋甲酯治疗ADHD的益处和危害的证据尚无定论。

由于缺乏证据支持药物能够满足多动症患者更广泛的日常需求，因此人们开始寻找替代治疗方案。多种生活方式因素，包括饮食和营养，已被认为与该疾病的发病机制有关，并在其治疗中具有潜在价值。新的证据表明营养在大脑发育和功能中发挥着重要作用。此外，各种营养素和饮食质量与行为、认知和情感功能以及精神障碍的患病率有关。营养缺乏已被认为在各种精神疾病的病理生理学和治疗中发挥作用，例如抑郁症、精神分裂症、自闭症谱系障碍和多动症。因此，多种膳食干预措施，例如单一微量营养素、多种微量营养素和补充omega-3脂肪酸，引起了越来越多的科学兴趣。

近年来，有几篇文章回顾了有关多动症和食物、饮食和营养的现有科学文献。某些营养素，如维生素、矿物质和多不饱和脂肪酸，以及饮食模式，如地中海饮食，已被认为有助于治疗多动症。各种研究发现，患有多动症的儿童血浆中镁、锌和铁等矿物质的浓度在群体水平上有所降低，补充这些矿物质可能会减轻患有各自缺陷的个体的多动症症状。然而，缺乏支持这一点的证据。维生素缺乏是否与多动症的病理生理学有关以及维生素补充剂是否发挥治疗作用等问题仍然悬而未决。omega-3脂肪酸在ADHD病理生理学和治疗中的作用存在争议。由于发现ADHD儿童血液中二十二碳六烯酸、二十碳五烯酸和花生四烯酸的水平与对照组相比显著降低，因此许多临床研究已经检验了补充omega-3脂肪酸对ADHD症状的影响。然而，对双盲安慰剂对照试验（其中ADHD症状由家长和教师进行评分）的荟萃分析进行的系统回顾得出的结论是，补充omega-3脂肪酸的效果很小。此外，将最近一项研究的负面结果与之前的研究结果相结合表明，omega-3脂肪酸对ADHD症状没有总体影响。因此，目前几乎没有证据支持补充omega-3脂肪酸在减轻ADHD核心症状方面的功效。

尽管个别试验报告了积极的结果，但没有一致的发现表明任何一种营养补充剂都能显著减少多动症症状。因此，目前几乎没有证据支持单一营养素对ADHD主要症状的功效，而且单一营养素似乎不太可能解决与ADHD等复杂行为障碍相关的所有病理生理和临床问题。虽然多动症患者的亚群可能会受益于微量营养素的施用，但补充超过微量营养素状态的某个阈值可能是无效的。此外，由于各种共病精神疾病在多动症患者中非常常见，因此微量营养素补充剂（或其他营养相关干预措施）的功效可能会根据共病的存在而有所不同。此外，营养素的治疗功效可能仅限于生命周期中的关键时间窗口。还应考虑长期营养补充的潜在不良影响。此外，ADHD的性质不明确以及缺乏支持ADHD概念的生物标志物可能会阻碍对营养物质和饮食在ADHD管理中可能发挥的作用的识别。

最近的研究没有评估单一微量营养素对多动症儿童的影响，而是检查了饮食模式或整体饮食。多项横断面和病例对照研究已经探讨了饮食模式在多动症中的作用。例如，一项病例对照研究检查了通常被认为是健康的饮食（地中海饮食）对新诊断出多动症的儿童和青少年的影响。对饮食的依从性低与多动症诊断的可能性增加呈正相关。此外，对六项饮食模式研究的系统回顾和荟萃分析表明，“健康”饮食模式（富含蔬菜、水果、海鲜、多不饱和脂肪酸、镁、锌和植物化学物质）与体内多动症的风险，而“西方”（大量糖果、红肉、精制谷物、加工肉类、炸土豆、薯片、软饮料、动物脂肪和氢化脂肪）和“垃圾食品”（大量巧克力、饼干、蛋糕、披萨、糖果、薯片和碳酸饮料）饮食模式与风险升高相关。这些观察性研究的结果强调了饮食模式在多动症中的潜在作用。然而，观察性研究设计无法建立饮食与多动症之间的因果关系。例如，逆向因果关系，即多动症行为导致对某些食物和饮食的偏好，可以解释观察到的关联。饮食习惯和多动症风险之间的相关性也可能是由其他因素引起的，这些因素没有被记录，但实际上是因果影响。例如，体力活动和生活方式可能与饮食模式相关，并且可能是ADHD症状学中更重要的因素。此外，坚持健康饮食与多动症患病率低之间的关联并不一定意味着儿童时期食用的健康食品具有保护作用。饮食健康的孩子的母亲也可能在怀孕期间坚持健康饮食，并在大脑发育的关键阶段为孩子提供必需的营养化合物。

多年来，针对多动症替代疗法最持久的建议是使用食物限制或消除饮食。此类治疗包括从饮食中去除某些食物，以消除食物中天然含有的潜在过敏原或具有过敏性或毒性的人造成分。限制消除饮食（也称为少食饮食或寡抗原饮食）从饮食中排除儿童表现出过敏的食物，表现为行为多动症症状的恶化。这种超敏反应可能是过敏性的（免疫球蛋白（Ig）E介导的）或非过敏性的。近年来，通过一些低过敏性食物来改善行为、情绪或注意力的消除饮食的想法引起了越来越多的兴趣。一些患有多动症的儿童可能对多种食物表现出敏感性或过敏反应的假设导致了少食或寡抗原饮食的发展。现有证据表明，研究食物过敏在多动症中的作用是一个值得进一步探索的有前途的途径。本综述提供了食物过敏假说和一般消除饮食的一些历史方面，以及特别是关于少食饮食的最新进展。

使用排除饮食来调查食物过敏/不耐受和行为的研究并不侧重于具体的食物项目，而是试图确定一个人可能对哪些食物敏感。所有的消除饮食都是包括两个阶段的经验性干预，在这两个阶段中，症状被监测，而食物被消除，然后重新引入。在第一阶段，饮食在给定的时间段内进行。如果症状缓解，在第二阶段一次引入一种食物或食品添加剂，在此期间观察个体是否可能再次出现症状。这一阶段是漫长的，因为需要对许多食物进行测试，直到确定了足够数量的食物，并建立了没有过敏原的平衡饮食。

为了诊断和治疗食物过敏而排除某些食物的饮食的具体内容可能有所不同，但消除饮食的三种主要形式可以区分：第一种是排除单一可疑食物（例如鸡蛋）的饮食；第二种是排除几种含有最常见食物过敏原的食物（小麦、鸡蛋、牛奶和乳制品、大豆、花生、海鲜）的饮食；第三种是少数食物（或低抗原性）饮食，限制饮食摄入量仅限于较少消费的几种食物（例如羊肉、鹿肉、大米和其他低过敏潜力的食物）。少食饮食可以识别多种食物过敏，必须由合格的专业人员监督，以避免营养不足。其他人概述了任何类型的限制和消除饮食（人工无色饮食、少食饮食和其他饮食）及其对ADHD儿童症状反应率的影响的开放式、非盲目试验。

少吃食物的饮食，21人表现出正常的行为范围。症状改善的28名儿童完成了一项安慰剂对照的双盲交叉试验，该试验顺序地重新引入了被认为会引发多动症和相关症状的食物。研究发现，与服用安慰剂相比，服用积极饮食的参与者出现症状的频率要高得多。共有48种食物被确定为对儿童的行为产生不利影响，其中着色剂和防腐剂（79%）、大豆（73%）、牛奶（64%）、巧克力（59%）、葡萄（50%）、小麦（49%）和橙子（45%）是最常见的导致症状再现的食物。没有一个孩子只对食物色素和添加剂敏感。

在一项双盲、安慰剂对照试验中，对49名多动症儿童进行了少量食物饮食检查。12名儿童（24%）对饮食有反应，其反应程度与同一试验中接受药物治疗的儿童相似。本研究结果提示，寡抗原性饮食对某些多动症儿童是有效的。因此，饮食干预，包括少吃食物的饮食，被推荐作为ADHD治疗方案的一个要素。

在接下来的几年里，在几项调查中实施了少食饮食。这些研究表明，排除饮食可以显著减少儿童的ADHD症状。例如，一项开放的描述性研究试图确定标准的排除饮食是否可以减少不同年龄组儿童的ADHD症状。40名被诊断为ADHD的儿童在两周内遵循他们通常的饮食，然后在接下来的两周里吃一些排除食物的饮食（火鸡、大米、梨和生菜）。在消除阶段结束时，父母评级显示25名儿童（62%）的行为在症状评定量表上至少有50%的改善。在15名同时拥有父母和教师评级的儿童中，有10名（66%）被发现在家庭和学校的症状都有显著的减轻。

另一项大型研究旨在调查排除饮食和未选择的ADHD儿童组行为之间的联系。在这项双盲交叉研究中，100名4至8岁的ADHD儿童被随机分配到单独设计的少食饮食组（N=50）或健康饮食咨询组（N=50）。随后，对消除饮食做出反应的儿童根据每个儿童的个体免疫球蛋白血液水平，使用高炎性或低炎性食物进行挑战。30名儿童（60%）对消除饮食表现出阳性反应，30名儿童中有19名（63%）在接受挑战食物后出现ADHD症状复发，与他们的免疫球蛋白血液检测结果无关。作者得出结论，他们的限制排除饮食对ADHD是有效的，但使用免疫球蛋白血液试验来规定饮食是没有用的。后一项发现表明，在这一人群中起作用的是食物不耐受，而不是食物过敏。然而，这些令人印象深刻的发现存在一个问题，那就是依赖于临床医生的评级，他们在一定程度上依赖于父母提供的关于行为的信息，这些父母并没有对干预措施视而不见。

对已发表的荟萃分析（包括针对ADHD儿童的饮食干预的双盲安慰剂对照试验）的系统回顾发现，消除人工食物色素的平均效果大小在0.08～0.44之间，而少食饮食的平均效果大小在0.51～0.80之间。人工消色的效果大小可能太小，不能对ADHD的治疗做出重大贡献。然而，无添加剂饮食的潜在影响可能会被对饮食中仍包含的其他食物的不良反应所掩盖。因此，可能需要更严格的饮食干预才能产生更大的行为效果。研究发现，少食饮食的效果比去除色素的效果要大得多。虽然这可能是由于与失明相关的困难，但几项关于少数食物的研究获得了适当致盲的最高Jadad评分。此外，父母需要进行艰苦的饮食干预，这可能是相对较大的影响的基础。然而，父母对少食饮食的各种试验的投资被发现是微不足道的。

与之前关于饮食和ADHD的综述的结论相反，荟萃分析的系统综述得出结论，少量食物饮食对ADHD有益的证据是令人信服的。这一结论是基于效应大小而不是P值，例如，美国心理协会所推荐的。关于对单一试验和荟萃分析的解释，必须强调的是，研究结果的统计学意义不一定等同于临床相关性，而统计学不显著并不等同于临床无关。当结论仅基于统计P值时，干预的临床相关性可能不能被准确地表达。例如，P值提供的有关统计意义的信息高度依赖于样本大小。因此，从显著结果到微不足道的结果的变化或反之亦然，可能是由于样本量的（小）变化。相比之下，效应大小在很大程度上不受样本量变化的影响，因此提供了临床相关信息。虽然效应大小和可信区间被认为是评估干预的平均临床相关性的重要因素，但在临床研究和荟萃分析中，P值经常被用作接受或拒绝结果的决定性因素。此外，Pelsser等人的系统综述还包括首次对少食饮食试验的荟萃分析，根据苏格兰ADHD指南，该试验质量高，偏向风险非常低，提供了最高水平的证据。然而，在以前的其他审查中没有讨论荟萃分析。

少食饮食的基本原理是从饮食中消除某些食物，以排除食物中天然含有的潜在过敏原或具有过敏特性的人造成分中含有的潜在过敏原。少食饮食是一种诊断工具，试图识别一个人可能对哪些食物敏感。根据随机对照评估，发现不含人工色素的饮食的影响大小为小至中等，而补充多不饱和脂肪酸的影响大小可忽略至小。因此，这些饮食干预措施不太可能对多动症儿童的治疗做出切实的贡献。相比之下，少食饮食的效果大小已被证明为中等到大，这证明了其诊断用途的合理性。因此，少食饮食可能为多动症的治疗提供新颖的个性化选择。阐明食物对多动症的影响的潜在机制可能会导致更简单的程序来识别那些对少食饮食有反应的人。

少食饮食对于识别患有多动症的儿童对多种食物的不耐受非常有用。关于多动症少食饮食的现有文献的一个主要限制是数据库较小。迄今为止，经过适当对照的研究仅检查了数百名患有多动症的儿童。然而，根据双盲安慰剂对照证据，少数食物饮食对多动症儿童的影响大小已被证明为中等到大。从全人群预防工作的角度来看，即使临床上的平均效应很小，也可能是相关的。这似乎证明了对多动症儿童实施诊断性少食饮食的合理性，并可能为多动症儿童亚组提供创新的治疗方法。此外，并非基于随机对照评估的初步证据表明，个体调整营养可能会长期改善多动症症状。有必要在未经选择的儿童中进行进一步的大规模随机对照研究，包括评估长期结果。

由于食物不耐受是因人而异的，因此少食饮食是目前识别食物不耐受的最佳方法。个性化营养可能是ADHD个体化治疗的有效方法。在多动症的诊断过程和治疗方法中，儿科医生和儿童精神科医生应更多地考虑食物和其他环境因素的暴露。现有证据表明，食物接触和过敏机制在ADHD的多因素病因学中发挥着重要作用。迄今为止进行的临床研究结果令人鼓舞，并支持未来少食饮食的使用。在临床实践中ADHD的诊断和治疗中应考虑这些发现。

基本营养和食物反应性之间的相互关系需要进一步研究。改良饮食在营养成分方面也可能是有益的。优化营养，同时消除潜在的食物不耐受或过敏，可能能够将健康饮食模式（例如地中海饮食）的有益影响纳入多动症的治疗中。

Food intolerance and the few-foods (or oligoantigenic) diet in children with attention-deficit hyperactivity disorder

Klaus W. Lange^a, Andreas Reissmann^a, Yukiko Nakamura^a, Katharina M. Lange^b,*

^a Faculty of Human Sciences, University of Regensburg, Regensburg 93040, Germany

^b Department of Psychology, University of Bath, Bath BA2 7AY, United Kingdom

*Corresponding author.

Abstract

The hypothesis that some children with attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) may show sensitivity or allergic reactions to various food items has led to the development of the the few-foods (or oligoantigenic)diet. The rationale of the diet is to eliminate certain foods from the diet in order to exclude potential allergens contained either naturally in food or in artificial ingredients with allergenic properties. The oligoantigenic diet attempts to identify individual foods to which a person might be sensitive. First, ADHD symptoms are monitored while multiple foods are excluded from the diet. Subsequently, if symptoms remit, foods are re-introduced, while observing the individual for the return of symptoms. An advantage of the oligoantigenic diet is that it can be tailored to the individual. A growing body of evidence suggests that behavioral symptoms of subgroups of children with ADHD may benefit from the elimination of certain foods. The effect sizes of an oligoantigenic diet regarding improvement of ADHD symptoms have been found to be medium to large. Available evidence suggests that the investigation of the role of food hypersensitivities in ADHD is a promising avenue worthy of further exploration. Further large-scale, randomized controlled studies including assessment of long-term outcome are therefore warranted.  

长按二维码关注我们！