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【南京12.20-22】2024第十七届（成创智能）农药制剂配方技术、生产工艺案例解析专题研讨会
1、事故概况
东明旭阳化工有限公司双氧水二期检修期间纯化继续运行，2023年9月13日因纯化成品槽装满，于8点树脂塔停止进料，用氮气将树脂塔中双氧水压回原料罐后，继续通氮气到15:35停氮气（检修氮气管线），树脂塔的树脂床层吸附的双氧水缓慢分解，树脂吸附的杂质加剧双氧水分解，压完双氧水停止通氮气，进一步阻隔了树脂床层与外界的热量传递。双氧水分解放出的热量难以移出导致局部温度升高，最终第二天0:36分造成树脂床层中吸附的双氧水剧烈失控分解，引起树脂塔爆炸。
2、原因分析
1）直接原因
树脂塔没进行纯水置换，氮气压料完成阀门关闭形成密封端，设备分解超压造成爆炸。
2）间接原因
a.风险识别不到位，企业未能正确识别双氧水设备形成密闭空间后分解所造成的危害和风险；
c.DCS操作人员没有起到监护作用，没有及时发现树脂塔压力温度升高。根据描述，15:35停氮气，第二天0:36分树脂塔爆炸，其间双氧水分解树脂塔压力和温度升高，DCS操作人员未及时发现并上报处置。
d.停车期间部分装置仍继续运行，没有对施工形成有效的管理，着急开车导致装置处理不到位，安全管理流于形式，安全培训与交底不到位。
3、事故启示
1）提高员工责任心，加强对本部门员工安全培训教育，提高风险识别能力，确保风险识别全面到位。
2）双氧水装置设备管线严禁出现密闭空间，一旦出现密闭空间必要严格进行控制管理，消除双氧水分解爆炸的安全隐患。
3）装置生产操作、检维修施工都必须严格按照操作管理规定、施工方案执行，避免随意改变规定、方案内容。
