【大湾区耳鼻咽喉头颈肿瘤MDT园地】1例中耳副神经节瘤合并低磷性骨软化症丨第69期

1例中耳副神经节瘤

合并低磷性骨软化症

1. 患者：女，46岁。

2. 主诉：反复骨痛乏力4年，右耳听力下降2年。

3. 现病史：

患者4年前无明显诱因出现反复骨痛，伴身体乏力，右耳搏动性耳鸣10余年，2年前开始出现右耳听力逐步下降，无耳痛，外耳道流水流脓，无头痛头晕。曾间断就诊于外院，行髋关节，膝关节手术治疗，无明显效果，骨痛及乏力症状逐渐加重，渐致不能行走。为进一步治疗来我院，曾行PETCT检查提示：右侧中耳道及乳突气房内软组织密度影，生长抑素受体显像强阳性，糖代谢未见增高，考虑具有内分泌功能的肿瘤（低磷骨软化症致病肿瘤）。门诊以“中耳肿瘤（右），低磷骨软化症，甲状腺结节（左，TR5），双人工侧髋关节置管术后”收住入院。发病以来，患者精神、食欲、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。

4. 既往史：

平素身体健康状况一般。手术史：分别于2020年12月、2021年4月于中山市中医院行左侧及右侧髋关节置换术，2022年4月于中山市中医院行右侧膝关节内固定术，2021年10月于中山市人民医院行甲状旁腺手术（具体情况不明），术后口服优甲乐、骨化三醇，果糖二磷酸钠口服液。有青霉素过敏史。

5. 个人史：无特殊。

6. 查体：

双侧外耳道无红肿，无压痛，无分泌物，无赘生物，后上壁无塌陷；双侧鼓膜完整。音叉试验：韦伯试验右偏。林纳试验：右耳骨导＞气导，左耳气导＞骨导。双侧扁桃体Ⅰ°肿大。甲状腺左叶下部可触及一1.3cm×0.9cm×0.7cm实性肿物；甲状腺右下部可触及一1.0cm×0.6cm囊实性肿物。双侧颈部Ⅳ区，可触及多发散在淋巴结。

1. PET/CT：

右侧中耳道及乳突气房内软组织密度影，生长抑素受体显像强阳性，糖代谢未见增高，考虑具有内分泌功能的肿瘤（低磷骨软化症致病肿瘤），建议中耳磁共振扫描；扫描所见骨骼骨质疏松伴多发病理学骨折改变（部位见上述） 2、双侧筛窦轻度炎症；甲状腺密度欠均匀，代谢轻度增高，建议结合甲功及超声检查；左侧颈部II区淋巴结反应性改变；双侧乳腺增生，右侧乳腺小钙化灶；右肺及左肺下叶多发实性小结节，代谢未见增高，考虑炎性结节，建议随诊复查；右肺中叶及双肺下叶少许纤维增殖灶/节段性肺不张；子宫内金属节育器；双侧髋关节置换术后；右侧胫骨内固定术后，膝关节炎症。

2. 甲状腺彩超：

甲状腺左叶病变较前增大，结合病史，考虑FNA术后改变。甲状腺右叶病变：结节性甲状腺肿（ACR TR 3）。甲状腺实质回声粗杂，未除外桥本氏甲状腺炎。双侧颈部淋巴结，反应性。双侧腮腺、肝脏、胆囊、胆管、胰腺、脾脏超声检查未见异常。双肾、膀胱、双输尿管超声检查未见异常。

3. 乳突CT：

① 所及诸骨骨质密度普遍减低，骨小梁模糊，未除外代谢性骨病可能。② 右侧中耳-乳突软组织影，性质待定，炎性病变？肿瘤性病变？建议进一步检查。③ 双侧颈静脉球高位。

4. 听力检查：

纯音听阈：右耳中度传导性听力下降；左耳。声导抗：符合右耳鼓室肿物。

5. 检验指标：

中耳肿瘤（右），甲状腺结节；低磷血症；人工髋关节置换术后（双）。

 耳鼻咽喉科、影像科、核医学科、放疗科、肿瘤科、内分泌科等多学科诊疗意见如下：右中耳乳突结节生长抑素强阳性，结合临床拟磷酸盐尿性间叶性肿瘤，同时甲状腺TR5级，甲状腺自身抗体组合（+），患者血P下降，尿P升高，降钙素高，需警惕MEN-II，甲状腺髓样癌。综合考虑：明确甲状腺及右侧中耳疾病病理性质；手术切除病灶；围手术期密切观察电解质变化。现患者临床表现不严重，需向其家人详细沟通手术风险、预后、费用等情况。

1、左叶甲状腺肿物穿刺活检术

甲状腺细胞学

液基涂片镜下：见甲状腺滤泡上皮细胞。
穿刺细胞常规涂片镜下：见甲状腺滤泡上皮细胞。
穿刺细胞沉渣石蜡包埋切片镜下：见甲状腺滤泡上皮细胞。

诊断：见甲状腺滤泡上皮细胞

2、右耳耳内镜下中耳病损切除活检+鼓室探查术

右耳鼓室肿物活检病理：

少量病变组织，由巢团状圆形细胞构成，伴丰富的血管间质，细胞核圆形，大小一致，形态初步考虑为副神经节瘤。

甲状腺全切除术+择区性颈淋巴结清扫术VI区+纵隔淋巴结清扫术+喉返神经探查术+颈静脉孔病损切除术+经耳内镜人工听骨听力重建术+开放式乳突改良根治术

一、甲状腺全切除术+双侧颈部VI区淋巴结清扫术+双侧纵膈上VII区淋巴结清扫术+喉返神经粘连松解监测术

1. 取仰卧位，气管插管全麻成功后，肩部垫高，碘伏消毒术野，铺无菌巾单。取局部浸润颈前皮肤、皮下。

2. 取胸骨上切迹上约2横指处,居中处顺皮纹方向作弧形切开，长共约10.0cm，依次切开皮肤,皮下组织及颈阔肌,牵开颈阔肌，电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下至甲状腺下缘，左、右均越过胸锁乳突肌前缘。

3. 牵开上下皮瓣,切开颈白线直达甲状腺固有被膜，分离右侧甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉，分离甲状腺下极，暴露喉返神经，离断甲状腺下动脉，连同峡部及右叶甲状腺一并切除，分离左侧甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉，分离甲状腺下极，离断甲状腺下动脉，见甲状腺左叶于周围肌肉及血管粘连紧密分离粘连后暴露喉返神经，切除甲状腺锥体叶。术中监测双侧喉返神经，未见明显喉返神经损伤。分别清扫双侧颈部VI区淋巴结，及上纵膈VII区淋巴结。左侧甲状腺叶送术中冰冻，余标本送病理检查。

4. 安多福冲洗术腔，生理盐水冲洗创面，彻底止血，双侧颈深部各放置引流管一根，颈部皮肤放置引流管一根。清点纱布，器械无误后，逐层缝合。

二、显微镜下颈静脉球瘤切除术+听小骨切除术+人工听骨听力重建术+乳突根治术+耳廓软骨切取移植术+面神经监测术

1. 患者取平卧位右耳朝上，右侧颞部消毒、铺巾。局部注射止血水10ml，取耳后切口，逐层切开皮肤及皮下组织，取颞浅筋膜铺平风干备用。沿外耳道后壁切开，距离鼓膜1cm横断外耳道皮瓣，自动拉钩固定,分离外耳道皮瓣，暴露乳突骨壁。

2. 磨除乳突外侧壁，开放乳突气房。开放鼓窦及上鼓室，断桥，磨低前后桥嵴，乳突轮廓化。术中所见:鼓窦、鼓室内暗红色分叶状新生物，极易出血，听骨链包裹；电凝消除部分肿物后离断砧镫关节取出砧骨、切除锤骨头。面神经监测仪辨别出肿物与面神经后，边电凝边分块切除肿物，清理干净术前后，见面神经管部分缺损，部分裸露，与肿物可分离；咽鼓管口可见新生物，电凝止血后完整切除。鼓室肿物侵犯后下鼓室，与颈静脉球相连，局部有变薄壁，其中有肿物滋养动脉，电凝后局部覆盖骨蜡止血。彻底清洗术腔，无肿物残留，无活动性出血，探查镫骨活动可，圆窗反射存。植入人工听骨（PORP宾格12710）重建听骨链，取耳廓软骨加高听小骨假体，听骨链用护固莱士组织胶水固定。将颞肌筋膜以内贴法修补鼓膜松弛部穿孔。外耳道乳突腔填塞可降解棉与碘仿纱

3. 对位缝合耳后皮下，粘贴皮肤切口，无菌敷料加压包扎。术毕。

术中出血约100ml。

1. （甲状腺右叶及峡部）甲状腺组织内见甲状旁腺腺瘤，周围甲状腺组织呈桥本氏甲状腺炎改变。（甲状腺锥叶）小块甲状腺及纤维血管肌肉组织，间质见灶性淋巴细胞浸润，未见肿瘤性病变。
免疫组化：增生的甲状旁腺细胞PTH（+），thyroglobulin（-），Calcitonin（-）。

2. （右耳鼓室肿物）病变组织由巢团状圆形细胞构成，伴丰富的血管间质，细胞核圆形，大小一致。

免疫组化：巢团状圆形细胞S-100（+），CD56（+），Syn（+），CgA（+）。

结合HE形态及免疫组化结果，病变符合副神经节瘤。

术后2周：

患者精神状态可，术耳稍有疼痛及闷堵感，无眩晕耳鸣，无明显无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无发热、畏寒，无四肢乏力，无吞咽困难，大小便正常。查体：右耳敷料干洁，右侧外耳道见填塞物在位。术后患者继续口服优甲乐、葡萄糖酸钙、钙尔奇，复查电解质无异常。

耳内镜检查：右耳外耳道见碘仿纱一条填塞，予拔除，术区粘膜水肿、未见渗血，鼓膜标志欠清。

术后1月：

耳内镜检查：右耳呈术后改变，右侧外耳道见痂皮及少许分泌物，予清理，右侧鼓膜水肿，标志不清。

中耳副神经节瘤（Glomus tumors）起源于副神经节组织，这些组织是神经外胚层衍生的神经内分泌细胞，具有分泌儿茶酚胺的能力。副神经节瘤可以发生在全身多个部位，其中中耳是头颈部位较为常见的发病部位之一。中耳副神经节瘤起源于多发性颈静脉和鼓室副神经节，称为“颈静脉球囊”和“鼓室球囊”^[1]。中耳副神经节瘤主要发生在中耳区域，特别是颈静脉球和鼓室球部位。这些肿瘤可以沿着内听道向上方侵犯至中耳，向下方侵犯至颈静脉窝^[2]。

中耳副神经节瘤的治疗主要包括手术、放疗和化疗。手术是主要的治疗方式，尤其是对于体积较大和流空效应显著的肿瘤，术前可能需要进行DSA检查以评估供血动脉情况，并在术中进行电生理监测以保护神经血管结构。对于未能全切除的肿瘤或病理学检查提示肿瘤细胞存在病理性有丝分裂或间变性的情况，术后可辅以放疗^[2]。

副神经节瘤合并低磷性骨软化症是一种罕见的临床情况。低磷性骨软化症是一种由于磷代谢紊乱导致的骨骼矿化障碍，表现为骨软化和佝偻病。在一些病例中，副神经节瘤可能与低磷性骨软化症相关，这可能与肿瘤分泌的某些因子影响磷代谢有关。例如肿瘤性骨软化症（TIO）是一种罕见的副肿瘤综合征，表现为严重的低磷血症和骨软化症^[5]。其诊断困难，因为临床表现非特异性。TIO在无家族史的慢性低磷性骨软化症患者中，早期移除相关肿瘤对治疗至关重要，影像学检查对肿瘤定位具有重大意义。治疗上，除了针对副神经节瘤的手术和放疗外，还需要针对低磷性骨软化症进行特异性治疗，如补充磷和活性维生素D等^[4]。

[1] Asa S L, Ezzat S, Mete O. The Diagnosis and Clinical Significance of Paragangliomas in Unusual Locations[J]. J Clin Med, 2018,7(9).

[2] Li D, Zeng X, Hao S, et al. Less-aggressive surgical management and long-term outcomes of jugular foramen paragangliomas: a neurosurgical perspective[J]. J Neurosurg, 2016,125(5):1143-1154.

[3] Jiang L, Tan Q, Gao C, et al. Tumor-induced osteomalacia characterized by "painful knee joint with difficulty in moving": a case report[J]. BMC Endocr Disord, 2022,22(1):174.

[4] 徐潮, 赵家军, 夏维波. 中国低血磷性佝偻病/骨软化症诊疗指南[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志, 2022,15(02):107-125.

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