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作为心脏科的天花板专业，电生理总给人一种高不可攀的感觉。但如果我们抛开呆板的文献和实验数据，尝试从更简洁形象的角度来理解，或许能让电生理“平易近人”一些。这篇关于双环折返的思考，就体现了这种理解。
做电生理，特别是常做房性心动过速激动标测的人，大多听过这样一个概念——双环折返。业内对双环折返的定义是：存在两个不同的折返环，且两个环路之间有着共同的传导通路（也有称“‘8’字折返”的说法）。如图1 case ：图 1
这是一类典型且常见的“双环折返”病例，多见于外科术后患者，右房游离壁手术切口和三尖瓣环构成了形成折返的两个“环岛”（其实无外科手术史的患者也常见这类折返，界脊下端可以代替手术切口的作用）。
很多人把“双环折返”看作一种特殊折返机制，花大力气验证和总结规律，其中不乏一些精彩的论述。但我认为论述越深，误解越深。因为我们可能都忘记了折返最基本的定义。从这个角度看，“双环折返”或许是个伪命题。
定义上讲“存在两个不同的折返环”，我们先思考一个问题，“折返环”是什么？是激动时间首尾相接，占满整个心动过速周长，能让我们在标测图上画出两个圈圈的，就是折返环吗？不是的。折返形成要有快径，有慢径，两条径路首尾相连，且满足一定的传导速度和不应期的条件。按这个标准，图1两个圈圈，哪里是快径？哪里是慢径？为什么？真正的折返环是什么？其实我们都被这些箭头和圈圈误导了——折返环不像电流一样，由几条细导线构成回路。心肌细胞普遍具有传导性，在折返中，只有很少部分心肌由于种种原因传导不畅，充当了“慢径”的角色，其余的大片心肌正常传导，且传导速度一致，都可以视为折返中的“快径”。因此，绝大部分心肌都会参与折返激动。如果把心腔看作地球，折返环更像“洋流”，仅绕过几处海拔较高的陆地（解剖屏障或疤痕），却覆盖着大部分地球表面（心肌）。
切口处和三尖瓣环像两块高于海平面的陆地，其余心肌都被“洋流”覆盖。上、下腔静脉和一些低电压区不影响洋流走势，像几处漂零的小岛，可以等效于无。两块陆地之间最近的区域就是“海峡”，海峡中的洋流速度受到影响，成为“慢径”。（通过激动图的颜色往往不容易识别慢径，但局部电位经常出现长时程、低振辐的碎裂电位，代表传导不畅）。不难发现，原来“两个不同的折返环”，其实是一个折返。我们总习惯用二维平面的视角找折返环，找到了所谓的“绕三尖瓣环”和“绕切口”两条路径，却忽略了心腔是个三维结构。就像沿赤道给地球围一条很宽的围巾，从南极上空看一个圈，从北极上空看又是一个圈——“双环折返”其实“没有双环”。
既然没有双环，那“双环折返”是否毫无意义呢？我认为刚好相反，正确理解好其中的机制，对于认识和治疗折返性心动过速非常重要。因为在三维结构的视角下，所有折返都是“双环”。环岛可以是疤痕，也可以是解剖屏障；判断解剖屏障是关键环岛还是无关岛屿的依据不是面积大小，而是是否影响洋流走势；慢径往往在海峡处，但也有例外。图3和图4 case都是临床较常见的病例。不难想象，用“大洋流+双环岛+海峡+无关岛屿”的思路，所有房扑都可以看作围绕两个无传导区域的折返环。而准确分辨环岛和无关岛屿，找到海峡位置，理解洋流走势，就一定能精准解读，有效治疗。（未经授权禁止转载。病例来源于网络和个人搜集，如有版权问题，请与笔者联系）版权及免责声明：严道医声网旨在搭建学术传播及媒体发声平台，文内信息版权属于持有人，我们只提供传递信息之用。如有侵权，请联系我们删除。
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