震心英雄-冲击波病例挑战赛｜精彩病例：阜外华中心血管病医院郭权医生应用IVL处理STEMI患者急诊PCI术后支架膨胀不良

学术 2024-11-05 19:06 江苏

本期分享病例：IVL处理STEMI患者急诊PCI术后支架膨胀不良一例

分享嘉宾：阜外华中心血管病医院李牧蔚教授团队郭权医生

情况危急

STEMI患者急诊PCI术后支架膨胀不良

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患者基本情况

55岁，男性。

既往病史

主诉：“突发胸痛3天，再发加重8小时”。

现病史：3天前患者无明显诱因突发胸痛，伴胸闷、出汗，无恶心、呕吐，无抽搐、意识不清，无黑朦、心悸呼吸困难，症状持续不缓解。就诊于当地医院诊断为“急性心肌梗死”，急诊行冠脉支架植入术，术后病情稳定。8小时前上述症状再发，且较前加重，急性冠脉造影可见冠脉闭塞，急诊行冠脉PTCA术开通血流。为进一步诊治，遂转至阜外华中心血管病医院。

既往史：高血压、2型糖尿病、陈旧性心肌梗死。

辅助检查

1. 心电图：下壁Q波，前壁R波递增不良，ST段抬高。

2. 心脏超声提示左室下壁、后壁中间段至心尖段运动幅度降低。

3. 实验室检测示超敏肌钙蛋白T 760.20pg/mL、白细胞12.76×10^9/L、中性粒细胞计数 8.61×10^9/L、全程C-反应蛋白12.44 mg/L。

术前精细评估支架膨胀不全再优化

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病情诊断

1. 冠心病

　急性ST段抬高型心肌梗死

　冠状动脉支架植入后急性血栓形成

　陈旧性心肌梗死

2. 高血压病 2级很高危

3. 2型糖尿病

手术难点

1. STEMI患者急诊PCI术后支架膨胀不良；

2. 三支病变。

影像评估

入院造影示RCA闭塞，LCX远端重度狭窄，LAD支架内狭窄并可能存在血栓。IVUS显示由于钙化导致支架严重膨胀不良，前后可见大量附壁血栓。

手术策略

考虑心梗患者，RCA闭塞，LCX远端重度狭窄，LAD支架内狭窄并可能存在血栓，选择采用IVL的处理策略。详细告知患者及家属病情、手术方案及可能发生的并发症和风险后，患者同意行介入治疗。

效果显著 IVL改善支架膨胀不全

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尝试使用3.0*12mm NC球囊扩张失败，球囊滑脱。

脉冲分配

于是，决定立刻启动Shockwave IVL处理LAD严重钙化病变。选择3.0*12mm Shockwave球囊处理，球囊充分排气后，以4atm扩张球囊，冲击3次。

冲击后复查造影稍有欠缺，IVUS示较前好转。

采用3.75*12mm NC球囊扩张。

术后影像

复查IVUS示后扩球囊膨胀良好，造影稍有欠缺，仔细观察IVUS发现有附壁血栓存在，影响管腔面积。术后复查心电图，前壁导联ST-T回落。

有效破除钙化障碍实现支架理想扩展

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郭权医生总结指出，在急性心肌梗死患者中遇到钙化病变时，充分的预处理至关重要。当预测到可能存在支架膨胀不良的情况时，强行植入支架可能导致急性支架内血栓的形成，从而对患者造成二次损伤，特别是在多支病变的患者中更为明显。在缺乏合适器械的情况下，进行PTCA以恢复TIMI 3级血流，并考虑将患者转诊至上级医院，是一个合理的选择。

现场评审团点评指出支架膨胀不良是冠状动脉介入治疗中导致支架内再狭窄和（或）支架内血栓形成的严重情况。因严重钙化导致的术中支架膨胀不良以及支架膨胀不良导致的支架内再狭窄等特殊情况下，可谨慎选择使用IVL导管。在这一病例中，Shockwave IVL技术成功解决了冠状动脉钙化导致的支架膨胀不全问题，体现了其在处理严重钙化冠状动脉病变中的显著优势。

专家简介

李牧蔚

阜外华中心血管病医院(点击进入专家个人主页)

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二级教授，主任医师，医学博士，留德学者，博士研究生导师，中原医疗卫生领军人才，享受国务院政府特殊津贴专家。学会任职：国家心血管病中心专家委员会心血管代谢专委会常务委员；中国女医师协会心脏与血管专委会常务委员；中国女医师协会心脏康复专委会常务委员；中国老年医学学会数字诊疗分会常务委员；河南省微循环心血管病分会会长及专委会主任委员;河南省医学会心血管分会副主任委员；河南省中医药学会介入心脏病分会副主任委员。学会创办：在全国第一个成立了心血管微循环专业委员会，填补了全国该领域专业研究组织的空白。作为河南省微循环心血管病分会会长及心血管微循环专业委员会主任委员，在微循环疾病的学科建设方面成立了女性微循环专业委员会、青年微循环专业委员会、中西医结合微循环专业委员会等。临床业务：作为河南省第一位从事冠脉介入手术的女大夫，从事冠脉介入手术20余年，以身作则，勤勤恳恳，带领团队安全处理各种高危、复杂病变。高质量完成5000余例冠脉介入手术。对待病人就像对待自己的亲人，在保证医疗质量的前提下，尽可能减少患者的诊治费用，力求以最经济、实惠的治疗方案达到最好的治疗效果，一直保持零死亡和零医疗事故的记录，带领病区也一直保持着零纠纷和零投诉的记录。勇于创新，敢于争先，全省第一例开展“冠状动脉完全可吸收支架植入术”；全省第一例使用“冲击波球囊”治疗严重冠脉钙化病变；全球第一个开展使用远端缺血预适应可以延长术中药物涂层球囊释放时间并改善冠心病患者远期预后；全球第一个提出“L-Sandwich”术式在原位大血管分叉病变中的应用；全球第一个提出长期使用远端缺血预适应治疗可以通过改善微循环来改善心肌缺血的概念，为晚期冠心病患者寻找到一种安全、有效的治疗方法，明显减少了患者的痛苦和再次住院次数。指南与共识撰写：在心血管冠脉微循环领域,率先开展了一系列冠脉微循环疾病的基础及临床研究,在冠脉微循环方面积累了丰富的经验，并于2022年主笔撰写了《ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI微循环保护策略中国专家共识》，填补了国内该领域空白。在新冠疫情防控期间，主笔撰写《河南省新型冠状病毒肺炎防控时期的急性心肌梗死诊治专家建议》，参与撰写了《河南省新型冠状病毒肺炎流行期间急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗建议》、《河南省新型冠状病毒肺炎流行期间胸痛中心运行和管理专家建议》和《河南省新型冠状病毒肺炎疫情期间导管室管理策略及建议》等专家建议。同时参与编写了《冠状动脉旁路移植术后再次血运重建策略中国专家共识》、《麝香保心丸治疗冠心病专家共识》、《心血管疾病患者血糖波动管理的中国专家共识》、《冠状动脉CTA对慢性冠脉综合征风险分层和诊疗应用的中国专家共识》和《泛血管疾病代谢异常管理中国专家共识》等多项全国专家共识。科研成果：主持了国家科技部、国家自然科学基金委、省科技厅、省卫健委科研项目9项，包括科技部重大专项子课题、国自然面上项目、省自然项目及省部共建重大项目。在中华和高分SCI医学杂志发表50余篇医学论文；参与心血管内科专著6部。近三年申请发明专利5项，实用新型专利10余项。5次获得河南省卫生厅科技创新人才一等奖、1次二等奖；3次获河南省科技厅科技创新人才二等奖。被评为河南省卫计委中青年科技创新人才、中原医疗卫生领军人才。曾获得卫生厅中青年科技创新人才、河南省人民医院优秀党员、先进工作者、三八红旗手及优秀带教老师等。

郭权

阜外华中心血管病医院(点击进入专家个人主页)

阜外华中心血管病医院冠心病二病区，住院医师，医学博士。专业为冠心病的诊断与治疗，擅长冠状动脉的介入技术。参与国家重点研发计划子课题，省部共建课题及多项省级课题。第一作者发表SCI，中文核心期刊论文数篇。

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