急诊外科入院记录书写内容要求
一、创伤类
（一）现病史
1.损伤：受伤的时间、地点，致伤的原因、性质、暴力大小，受伤时的姿势、着力点及作用方向，致伤物的种类和性质，详细经过，局部及全身症状和现场救治情况等；
有无躯体被挤压的情况，有无疼痛、肿胀、伤口出血（性质和量）及功能障碍等局部症状，有无意识障碍、呼吸困难、呕吐、呕血、便血及排尿异常等全身症状；
受伤后的治疗经过和效果。运动障碍或瘫痪（起病缓急、部位、肌张力的改变，伴发症状）;
昏迷（程度、起病急缓、伴随症状和可能因素）；
对高处坠落伤，应记录其高处；
交通事故，还应了解车辆的有关情况（车自重及载重、车速及撞车经过等）。
（二）体格检查
1.神志、面容、肤色、呼吸及四肢末梢循环状态。
2.损伤：部位，伤口形状、大小、深度和污染程度，伤口裸露组织的活力，有无活动性出血及异物存留，病变部位的肿胀、畸形、皮肤色泽、创面、窦道，伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气；
注意有无异常感觉（握雪感）,受伤肢体的功能和血液循环情况，查压痛部位、程度、范围、深浅及放射情况，查肿块大小、硬度、光滑度、活动度、深度、与周围组织的关系、局部皮温和动脉搏动，受伤是否经过急救清创处理。
二、非创伤类
（一）现病史
1.对腹痛患者必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阻、穿孔、脏器破裂等情况；
腹痛发生的时间、发病诱因及缓急，疼痛部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性疼痛；
有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质（胃内容物、胆汁、血液、肠内容物）、量、颜色和气味；
有无食欲不振、恶心、嗳气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；
注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。
2.呕血和便血：颜色、性状、数量、有无伴休克等全身症状。
3.肿块：发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及转移性，有无其他伴随症状（消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿困难、血尿、便血、便秘和阴道出血等）。
（二）过去史
有无结核病、药物过敏或手术史（手术名称及术后恢复情况）,既往有无类似症状及其治疗情况，有无心脏、肾脏、肝脏疾病和肠寄生虫病史。
（三）个人史
有无烟酒嗜好及其程度等。
（四）家族史
有无肿瘤及家族遗传性疾病。
（五）体格检查
1.腹部检查：
视诊（腹式呼吸、腹壁皮肤、腹部外形，有无胃肠型、蠕动波及手术瘢痕等）;
触诊（腹肌紧张度、压痛和反跳痛、腹部包块、肝脾等）;
叩诊（判断腹胀性质、积液和游离气体，有无叩痛，判断腹腔肿块的性质与脏器的关系）;
听诊（振水音、肠鸣音、心血管杂音）。
2.腹部肿块：部位、大小、形状、质地、表面情况、边界、移动度、压痛和搏动，与邻近脏器的关系。
3.直肠指检：注明体位并以时针定位法记录病变位置，有无肠腔狭窄、包块、触痛，注意指套有无染血等。
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