心脏外科
心脏外科入院记录书写重点要求：
一、现病史
1.先天性心脏病：要注意患者是否发绀，发绀开始出现的时间，活动耐力是否下降，生长发育是否受限，有无反复呼吸道感染，有无咯血、缺氧发作、心力衰竭及喜蹲踞史。
2.心脏瓣膜病或心肌病：要注意有无活动后心悸、胸闷、气促，有无咳嗽、咳痰及痰液的性状，有无咯血史，是否有呼吸困难、夜间不能平卧及端坐呼吸，食欲是否受限，有无腹胀及下肢水肿，注意观察患者目前的活动能力。特别要详细询问患者出现症状的时间、症状加重的时间及详细的治疗经过。
3.冠心病：应注意询问心绞痛发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。
二、既往史
1.有无风湿病史及风湿活动情况。
2.有无高血压、糖尿病及高血脂等病史。
3.既往手术情况：是否有先天性心脏病姑息手术史，瓣膜成形或置换手术史，冠状动脉介入治疗或旁路移植手术史。
4.心功能情况：心衰发生时间、诱因、次数、级别及治疗用药情况等。
三、个人史
是否有大量吸烟、饮酒及生活不规律等不良的生活习惯。先天性心脏病者母亲孕期有无病毒感染、药物或放射性物质接触史。
四、家族史
是否有先天性心脏病、高血压、冠心病或不明原因心源性猝死家族史等。
五、体格检查
在一般体格检查的基础上，要根据不同疾病可能出现的特异性体征及可能与该疾病相鉴别疾病的相应体征进行详细体格检查。
1.先天性心脏病：患者的发育情况；营养状态；有无发绀；有无杵状指/趾；有无水冲脉和/或股动脉枪击音；胸廓是否畸形；呼吸音情况，是否有干、湿啰音；心前区隆起程度；是否可触及震颤及震颤的部位；心脏杂音听诊情况，包括杂音的位置、性质、强度、时间及传导方向；注意检查四肢血压和四肢末梢氧饱和度。
2.获得性心脏病：除心脏心音、心率、心律、心音、杂音听诊情况外，还应包括左或右心衰的体征，如呼吸音是否对称，肺部有无干湿啰音，有无水肿、颈静脉搏动增强、充盈、怒张，肝脏是否肿大，肝颈静脉反流征是否阳性，腹水征是否阳性。
3.其他：要注意患者的全身情况，如马方综合征，除心脏杂音外，常伴有眼球晶状体脱位、高度近视、手指过长等体征。
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