急诊内科入院记录书写内容要求
一、急性中毒患者病历书写要点
（一）现病史
1.毒物的种类，侵入途径和时间，吞服剂量，是否经过相应处理。
2.发病时间和经过，有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛、呕吐（呕吐物的性质、气味）、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状，有无流涎、尿色异常、失眠、耳鸣、耳聋等，患者衣服有无药渍及气味。
3.非生产性中毒者应注意中毒前有无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染，是否集体发病；有无使用某种药物，药物的剂量和用法；中毒前后心理状况和精神状态；中毒现场有无可疑毒（药）物容器及其内容物或残留食物等。
4.生产性中毒应重点了解毒物接触史，包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其他方式的接触等。
（二）体格检查
1.神志及精神状况，有无特殊表情及表现。
2.皮肤及口唇的颜色，有无药渍及药味，有无注射痕迹；有无肌肉抽搐或痉挛；体表温度，有无皮肤出汗或脱水。
3.血压、瞳孔大小及反应。
4.呼吸频率、节律、气味，肺部有无湿啰音、哮鸣音；心律和心率。
二、发热患者病历书写要点
（一）现病史
1.起病的时间、季节，起病的急缓情况、病程、程度、频度、诱因。
2.有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。
3.有无其他伴随症状，如有无皮疹、出血、黄疸、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、呕吐、腹泻、尿频、尿急、尿痛、头痛、肌肉关节痛等。
4.患病以来的一般情况，如精神状态、食欲、体重改变及睡眠。
5.诊治的经过，拟诊、药物、剂量、疗效等。
6.传染病接触史、疫水接触史等流行病学资料；手术史及职业特点等。
（二）体格检查
1.一般情况及全身皮肤粘膜检查：注意全身的营养状况，有无皮疹及皮疹类型，有无Osler结节、淤点淤斑、皮肤巩膜黄染、痛风石等。
2.淋巴结的检查：注意全身浅表淋巴结有无肿大，肿大淋巴结的大小、质地、有无压痛。
3.头颈部的检查：有无结膜充血、扁桃体肿大、外耳道异常分泌物，有无甲状腺肿大及脑膜刺激征。
4.胸部检查：有无胸骨压痛，肺部听诊有无异常呼吸音。有无心脏扩大及新出现的收缩期杂音。
5.腹部检查：腹部有无压痛、反跳痛及部位，有无包块，肝脾有无肿大，有无Grey-Turner或Gullen征。季肋点及肾区有无叩击痛。
6.四肢检查：有无杵状指、关节痛，有无肌肉疼痛。
7.神经系统检查：有无意识障碍、脑膜刺激征。
三、意识障碍待查患者病历书写要点
（一）现病史
1.发生意识障碍的时间、诱因、起病的缓急、病程、方式及演变过程。
2.意识障碍伴随症状以及相互的关系，如高热、抽搐、头疼、精神症状、眩晕起病等。
3.发生意识障碍前有无服用药物、毒物和外伤史，既往是否有类似发作，如有则应了解此次与既往发作的异同，以及患者最近情绪变化和精神因素等。
4.发病现场和环境，了解有无未服用完的药品、呕吐物；有无特殊气味等。
（二）既往史
既往有无癫痫、精神疾患、长期头痛、视力障碍、肢体运动受限、高血压和严重的肝、肾、肺、心脏疾患，以及内分泌代谢疾病。
（三）体格检查
1.生命体征检查：体温的变化，脉搏的快慢、呼吸节律及血压的变化。
2.皮肤粘膜的检查：有无口唇发绀及樱红色，有无口角疱疹、皮肤巩膜黄染，有无头面部外伤、舌咬伤、耳鼻出血、脑脊液漏等。
3.瞳孔的变化：观察瞳孔的大小、形状、位置，双侧对称性及对光反射。
4.眼球的运动及眼底检查：有无眼球运动障碍、凝视、眼球震颤及眼球浮动。检查视神经乳头有无水肿，眼底有无出血等。
5.检查有无脑膜刺激征。
6.检查有无不随意运动：有无震颤、扑翼样震颤或多灶性肌阵挛，有无手足徐动症及肢体偏瘫等。
7.检查深浅反射、病理征。
四、胸痛患者病历书写要点
（一）现病史
1.胸痛的部位与反射痛：疼痛的位置、范围，有无体表压痛，局部有无红肿，是否有放射痛。
2.胸痛的性质：持续性还是阵发性，胸痛持续的时间；轻微疼痛还是剧烈疼痛；刺痛、烧灼痛、闷痛，还是压榨性疼痛。
3.影响胸痛的因素：与精神紧张、劳累是否有关；含服硝酸甘油能否缓解；呼吸运动、进食后有无加重；体位改变疼痛有无变化等。
4.胸痛的伴随症状：是否伴有发热、咳嗽、咯血、呼吸困难、吞咽困难、呕吐等症状。
5.其他有关病史：有无外伤史、手术史，心脏病疾患，以及消化道基础疾病等。
（二）体格检查
1.视诊：呼吸频率及节律、有无口唇发绀，颈静脉有无怒张，胸廓外形有无畸形，有无胸壁炎症和外伤。
2.触诊：胸壁局部有无包块及压痛，有无浅表淋巴结肿大，有无语颤增强或减弱，有无胸膜摩擦感。
3.叩诊：胸部叩诊有无过清音及浊音，心界有无扩大等。
4.听诊：有无异常呼吸音，有无胸膜、心包摩擦音，有无心律不齐及病理性杂音情况及异常周围血管征。
（三）辅助检查
心电图、胸片、血常规、心肌酶学、血气分析等。
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