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甲状腺癌是全球发病率增长最快的恶性肿瘤，其中95%以上是甲状腺乳头状癌(PTC)。据GLOBOCAN数据统计，全球每年新发PTC病例约50万人，而根据美国甲状腺协会(ATA)复发风险分层，其中绝大部分患者属于低危型。目前国际上主流甲状腺癌诊治指南均推荐对所有分化型甲状腺癌术后患者进行促甲状腺激素(TSH)抑制治疗，即通过服用超生理剂量的左旋甲状腺素负反馈抑制垂体分泌TSH，来减少TSH对于恶性甲状腺滤泡上皮细胞的促进作用，从而降低复发率，但服用过量的甲状腺素导致的医源性甲亢会不可避免的提高心血管疾病、骨质疏松等内科疾病的风险。因此，临床实践中往往需要平衡TSH抑制治疗的风险和获益。
尽管TSH抑制治疗被纳入指南多年，但过往ATA、NCCN指南中用于支持TSH抑制治疗获益的主要证据仅为一项发表于2007年，仅纳入300多个病人(高、中、低危混合)的回顾性报道，而不同风险分层患者的TSH抑制目标也均为经验性的，缺乏研究证据支持。近10年来，多数研究都未能观察到术后TSH抑制能为甲状腺癌病人带来预后获益。尤其对于手术治愈率高、预后良好的低危PTC，近年来已有较多声音质疑TSH抑制治疗的必要性。
2024年10月28日(当地时间)，复旦大学附属肿瘤医院头颈外科王宇/嵇庆海教授团队与中国医学科学院肿瘤医院头颈外科刘杰/刘绍严教授团队合作，于期刊EClinicalMedicine发表题为“Thyroid-Stimulating Hormone Suppression in Low-Risk Papillary Thyroid Cancer: A Large-Scale Retrospective Analysis of Real-World Data”的论文。该大规模真实世界研究系统性分析了术后血清TSH水平在低危甲状腺乳头状癌中的预后意义。
该研究共纳入了来自复旦大学附属肿瘤医院和中国医学科学院肿瘤医院的11,140位低危PTC患者，研究队列的中位随访时间为70个月，平均术后TSH检测次数为8.34次。根据术后TSH的平均值，研究者将患者分为了TSH≤0.5，(0.5-1]，(1-2]，(2-3]，>3mU/L五个组别，并根据年龄、性别、T分期、N分期以4:15:15:2:1的比例进行倾向性得分匹配，匹配后共有8,991位患者被纳入最终队列进行分析。
Kaplan-Meier生存分析发现，五个组别的无复发生存率(RFS)，无局部复发生存率(LRRFS)和无远处转移生存率(DMFS)均无显著统计学差异(图1)。同时，TOST等价性分析和多因素Cox回归分析也支持这一结论。
图1. 五个TSH组别的生存曲线
进一步根据所有基线特征进行了亚组分析，结果表明，TSH抑制组(≤ 2)与非抑制组(＞2)的复发情况在所有亚组中均没有显著差异(图2)。
图2. 亚组森林图分析
由于NCCN指南建议对全切术后生化反应不完全(甲状腺球蛋白阳性)的低危PTC病人进行更激进的TSH抑制(目标值为0.1-0.5mU/L)，该研究进一步对队列中行甲状腺全切术的患者进行分层分析，发现无论将TSH水平的cutoff值取为0.5或2mU/L，两组患者的预后均没有差异(图3)。
图3. 甲状腺全切术后患者不同TSH抑制阈值的生存曲线
该研究是国际上关于甲状腺乳头状癌术后TSH抑制的最大规模的真实世界队列研究，为当下低危甲状腺乳头状癌的“降级”治疗趋势提供了目前最高级别的证据支持。然而，我们也期待多中心、大规模、设计良好的前瞻性随机对照研究为这一重要的临床争议问题“盖棺定论”。
复旦大学附属肿瘤医院头颈外科王宇教授、嵇庆海教授和中国医学科学院肿瘤医院头颈外科刘杰教授是论文的共同通讯作者。复旦大学附属肿瘤医院头颈外科史潇副研究员/主治医师，唐海韬博士，张婷婷主治医师和王蕴珺副主任医师为论文共同第一作者。
注：文中插图源于 EClinicalMedicine
原文链接：
https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2024.102912
来 源 复旦大学附属肿瘤医院
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