1. 引言
ICU中的镇静通常用于提升患者在机械通气、侵入性操作和护理过程中的舒适度。当前的镇静实践主要依赖静脉给药，例如丙泊酚和右美托咪定。尽管镇静在ICU治疗中发挥关键作用，但过度使用可能导致延迟脱机、延长ICU住院时间以及加重长期预后风险。因此，镇静剂的选择和使用需要谨慎，尤其在应对患者-呼吸机不同步等情况下。近年来，吸入性镇静剂引起了广泛关注，因为其特性可能在改善患者体验和治疗效果方面具有独特优势。
2. 吸入镇静剂的历史与药理基础
吸入性镇静剂的历史可以追溯到19世纪初，当时一氧化二氮和乙醚首次被应用于医学用途。后来开发出氟烷类镇静剂，如异氟烷和七氟烷，它们具有显著的药理特性，适用于手术室内外使用。其特点是吸收快、排出迅速，可在1-2分钟内起效，4-7分钟内恢复清醒状态，且没有显著的肝肾毒性。这些药物作用机制包括通过突触前和突触后相互作用，抑制神经递质释放和活动，且在大剂量下具有抗惊厥和脑电图抑制的作用。吸入性镇静剂还能扩张支气管平滑肌，缓解痉挛，减少呼吸道阻力。
3. 临床实践中的设备与操作
现今的ICU吸入性镇静通过两种主要装置进行：Sedaconda-ACD和Mirus系统。这些装置作为呼吸机管路中的小型挥发器，将液态镇静剂转换为可吸入气体，同时具备湿化和抗病毒过滤功能。Sedaconda-ACD装置无需电子元件，兼容磁共振成像（MRI）和CT扫描，适合使用异氟烷和七氟烷。其特殊设计还包含活性炭层，可回收吸入剂80%以上的废气。Mirus系统则通过自动控制目标麻醉浓度，适用于异氟烷、七氟烷和地氟烷等药物。
此类设备的操作涉及跨学科协作，要求麻醉医生、ICU医护人员和呼吸治疗师熟悉技术特点并进行相应培训。在欧洲ICU中，麻醉学训练的重症监护医师较多，因此实施吸入镇静的难度相对较低。
4. 潜在的副作用与当前局限
尽管吸入性镇静在ICU应用中总体安全，但也存在一些副作用和局限。包括：
- **恶性高热**：一种罕见但严重的副作用，主要在遗传易感人群中发生。若出现症状，需立即停药并用丹曲林治疗。
- **血流动力学不稳定**：高剂量使用可导致心输出量和动脉压下降。
- **颅内压增加**：由于脑血管扩张效应，吸入性镇静可能会升高颅内压，建议在高颅内压风险患者中避免使用。
- **孕期与生殖安全性**：虽然七氟烷通常被认为是安全的，但在孕妇或有怀孕风险的医护人员中应尽量减少接触。
- **肾性尿崩症**：偶尔在长时间使用七氟烷的病例中观察到，但因果关系尚不明确。
5. 吸入镇静的研究证据
本节总结了对ICU吸入性镇静的临床研究，展示了其在多个方面的优势：
- **拔管和苏醒时间**：与静脉镇静剂相比，吸入镇静剂（如七氟烷、异氟烷）显著缩短了拔管时间，有助于减少ICU住院时间。
- **镇痛和血管活性药物需求**：一些研究显示，吸入性镇静剂可减少对阿片类镇痛剂的需求，且血管活性药物使用量也有所降低。
- **长期安全性**：临床试验表明，吸入性镇静剂在不影响肾功能或肝功能的情况下可长期使用。特别是在COVID-19疫情期间，由于静脉镇静剂短缺，吸入性镇静在多个ICU获得应用。
6. 器官保护作用：以肺部为例
吸入镇静剂可能具有特定器官的保护作用，尤其对肺部的潜在好处在ARDS患者中备受关注。实验研究发现，吸入镇静剂能降低炎症因子水平，减少肺泡水肿，改善氧合。此外，异氟烷和七氟烷对肺泡上皮屏障有保护作用，有助于增强肺部的炎症抗逆性。临床试验如SESAR和SAVE-ICU研究，正在探索其在改善ARDS患者肺功能和生存率方面的实际效果。
7. 挑战与未来前景
尽管吸入镇静在ICU的应用前景广阔，但仍面临多方面挑战，包括：
- **成本与效益分析**：目前尚缺乏吸入镇静和静脉镇静的详细成本效益分析，包括药品、设备及护理等相关费用。
- **环境污染**：吸入镇静剂的废气泄漏可能造成空气污染，尽管正确设置反射装置可有效减少泄漏。需要空调系统定期换气，建议每小时6次以上。
- **认知与精神后遗症**：吸入镇静剂是否可降低ICU相关的谵妄风险，减轻长期精神症状，尚需进一步研究。
- **未来研究方向**：建议开展大规模随机对照试验以进一步验证吸入镇静在改善预后、器官保护及降低谵妄风险方面的潜在作用。
8. 结论
当前的研究表明，吸入性镇静剂在ICU中作为静脉镇静的替代方案具有潜在的临床优势，包括缩短拔管时间、减少镇痛需求和器官保护作用。然而，需进一步研究以确认其在大规模重症患者中的疗效和安全性。
【这张图展示了在ICU中使用吸入镇静设备（如Sedaconda-ACD或Mirus）进行吸入镇静的基本设置示意图。以下是图中各个部分的解释：
1. **呼吸机（Ventilator）**：呼吸机连接到患者的气管插管，为患者提供机械通气。
2. **Sedaconda-ACD或Mirus设备**：该设备位于呼吸机的Y型连接部和气管插管之间，用于将液态镇静剂转化为气体形式，让患者吸入。
3. **注射泵（Syringe Driver）**：注射泵将液态镇静剂（如异氟烷或七氟烷）以恒定的速度输送到Sedaconda-ACD或Mirus设备中。
4. **气体分析仪（Gas Analyzer）**：用于实时监测气体浓度，确保患者吸入的镇静剂浓度合适。
5. **气体回收系统（Gas Scavenging System）**：用于收集患者呼出的废气，避免环境污染，并保护医护人员的健康。
整体设置的作用是让镇静剂通过呼吸机系统以可控的方式输送给患者，从而在ICU中实现安全、有效的吸入镇静。这种设备不需要额外的过滤或湿化装置，可以有效减少对环境的影响并保证镇静效果。】
【这张表格列出了已发表的关于ICU中成人患者使用吸入性麻醉药（如七氟烷、异氟烷或地氟烷）进行镇静的随机对照试验和准随机对照试验的总结。表格内容包括：
1. **研究信息**：
- 每项研究的名称和年份，标明了发表该研究的作者。
2. **研究对象**：
- 说明了每项研究中患者的类型，例如医学患者、外科手术后患者、冠状动脉搭桥术后患者等。
- 指出患者的具体情况，如需要长时间镇静的患者或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者。
3. **镇静方式**：
- 吸入性镇静组和静脉镇静组分别使用的药物及样本量。例如，有些试验中使用了异氟烷或七氟烷作为吸入性镇静药物，与之对比的则是丙泊酚或咪达唑仑等静脉镇静药物。
4. **镇静持续时间**：
- 给出了每项研究的镇静持续时间，包括吸入性镇静和静脉镇静的平均时间，以小时（h）表示。
5. **镇静目标水平**：
- 列出了每项研究所设定的镇静深度目标，使用不同的评分系统，如BBSS、RASS、RSS、BIS和MAAS，以确保患者达到预期的镇静水平。
6. **研究结果**：
- 该部分总结了各项研究中包含的结局指标。例如，苏醒时间、拔管时间、ICU住院时长、谵妄发生率、动脉氧合水平、血清肌酐等指标，用于评估吸入性镇静和静脉镇静的效果对比。
总之，这张表格提供了关于吸入性镇静在ICU应用效果的系统性对比，帮助评估其在拔管时间缩短、镇痛需求减少、以及对ICU患者安全性的潜在益处。】
【这张表格列出了在ClinicalTrials.gov上注册的关于吸入性异氟烷、七氟烷或地氟烷在成人ICU患者中使用的正在进行的前瞻性临床研究，涵盖了不同研究的设计、目标和比较情况。表格内容解析：
1. **研究名称**：列出了每个研究的名称或编号，例如“INASED”、“ISOREA”、“SAVE-ICU”、“SESAR”等。
2. **ClinicalTrials.gov标识符**：这是每个研究在ClinicalTrials.gov上的唯一标识编号，方便读者进一步查询详情。
3. **研究人群**：描述了每项研究的参与对象，例如需要机械通气的ICU成人患者、COVID-19患者或ARDS（急性呼吸窘迫综合征）患者。
4. **招募人数**：列出每项研究计划招募的患者人数，范围从单中心的小规模研究（59人）到多中心的大规模研究（700人以上）。
5. **干预措施（吸入性麻醉剂）**：指出每项研究所使用的吸入性麻醉药及其设备，如异氟烷或七氟烷，并使用Sedaconda ACD-S或Mirus等设备。
6. **对照组**：列出了每项研究的对照措施，一般为静脉镇静剂（例如丙泊酚或咪达唑仑），以比较吸入性镇静剂和静脉镇静剂的效果差异。
7. **主要研究结果**：每项研究的主要观察终点，如谵妄发生率、拔管延迟时间、ICU停留时间、住院死亡率等。不同研究的终点指标根据研究目的而有所不同。
主要研究方向
- **谵妄与拔管延迟**：研究INASED和ISOREA关注吸入镇静剂是否能减少谵妄和拔管延迟。
- **COVID-19相关研究**：SAVE-ICU研究专门针对COVID-19患者，评估吸入镇静对肺功能和生存率的影响。
- **ARDS患者的治疗效果**：SESAR研究集中于ARDS患者，评估吸入七氟烷在ICU中的效果，特别关注患者的脱机时间和90天的全因死亡率。
这些研究旨在评估吸入性镇静剂在重症患者中的安全性和有效性，并验证其在改善患者预后和减少并发症方面的潜在优势。】
