随着医学的进步,慢性肾脏病(CKD)女性患者妊娠率较前升高,总体胎儿活产率明显增加。但是,慢性肾脏病患者妊娠仍存在较大的风险:孕妇不良结局包括原有的肾脏损害加重、发生急性肾损伤和妊娠相关肾脏病、蛋白尿增加、血压升高、并发子痫前期等;胎儿不良结局包括死胎、胎儿生长受限和早产等。
妊娠期肾脏的生理变化
为了适应胎儿发育和孕妇健康的需要,妊娠期肾脏会发生一系列生理性变化:肾脏体积会增大,肾小球和肾小管功能发生变化,肾血流量和肾小球滤过率(GFR)显著增加,至妊娠中期达到高峰(增加50%以上),使体内的代谢产物排出增加,血清肌酐、尿素氮和尿酸的水平会略低于非妊娠期。
肾功能的评估
慢性肾脏病(CKD)的诊断标准为肾脏损害和(或)GFR(肾小球滤过率)下降至<60 ml/min,持续3个月。肾脏损害是指肾脏结构或功能异常,出现血液、尿液成分和影像学异常,肾组织出现病理形态学改变。GFR是评价肾功能的最好指标,因此,根据GFR水平将慢性肾脏病分为5期。
慢性肾脏病患者妊娠时机
推荐慢性肾脏病早期血压控制正常、尿蛋白定量<1 g/24 h的患者可考虑妊娠,但仍需认识到妊娠的风险。
不推荐妊娠的慢性肾脏病患者:
(1)CKD 3~5期患者。
(2)高血压难以控制的患者,建议暂缓妊娠,直至血压控制正常后。
(3)伴有蛋白尿的患者,建议暂缓妊娠,直至治疗控制尿蛋白定量<1 g/24 h至少6个月。
(4)活动性狼疮肾炎增加肾病复发、早产和子痫前期的风险,不推荐妊娠,建议暂缓妊娠,直至疾病治疗达完全缓解状态或病情稳定接近完全缓解状态至少6个月。
(5)伴中重度肾功能损害的糖尿病肾病患者妊娠后出现不可逆肾功能下降及进展到肾病范围蛋白尿风险高,不推荐妊娠。
(6) 狼疮肾炎和糖尿病肾病等系统性疾病的肾外疾病不适合妊娠的评估见相关指南。