职工医保门诊统筹保障机制改革是我国的重大决策部署，对更好发挥职工医保门诊医药费用保障功能，切实保障参保人员权益具有重要意义。为加强和规范职工医保门诊统筹定点门诊药店管理，提高医疗保障基金使用效率，更好的保障广大参保人员权益，满足患者用药需求，根据《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹的通知》和《关于印发<关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则>的通知》等文件精神，鼓励符合条件的定点门诊药店自愿申请开通门诊统筹服务。自门诊统筹政策实施以来，巴林右旗已有146家定点门诊药店纳入门诊统筹服务。
随着门诊统筹政策的实施，医保部门的监管压力逐步增大，守好医保基金这个“钱袋子”，将会成为落实好门诊统筹政策的一道坎。为进一步强化门诊统筹基金监管，及时转变医保基金监管重心，从以住院为主转向住院、门诊双重心。2024年5月，巴林右旗医疗保障局组织开展门诊统筹基金安全专项检查，对全旗门诊药店单笔门诊统筹金额支出在500元以上的和其他大数据推送疑点数据逐一进行稽核检查。
把好“入口关”，适应医保改革新形势。本次专项检查进一步明确定点门诊药店开通门诊统筹服务的条件、流程、配套措施和管理要求，进一步强调严禁定点门诊药店利用医保卡为参保人套取现金，不得超出医保药品目录进行门诊统筹刷卡，不得将儿童用药纳入门诊统筹结算，不得将“保健品”和食品等非药品以及医保目录外的药品串换成医保目录内的药品进行结算等。
用好“接入关”，强化医保信息系统直连。此次专项检查统筹推进大数据应用监管与传统的现场监管稽核相结合，充分利用现代化信息手段，实时核查定点零售药店是否建立完整的药品及医用耗材“进销存”台账，所有药品及医用耗材购进、销售明细是否如实录入“进销存”管理信息系统、是否实时上传医保结算数据并接入智能监控系统、门诊统筹用药是否遵守医保部门价格管理原则、处方药是否与上传医保系统药品一致，全面提升基金监管稽核效能。
盯好“购药关”。对每笔费用的治疗方案、用药情况、处方书写等进行逐一检查，对职工医保门诊统筹报销处方是否合规，是否严格执行实名就医购药管理规定，是否存在过度诊疗、分解处方、伪造变造医学文书等违规行为，坚持问题导向，把情况摸清、把问题找准，为后续整改落实打牢基础。
此次检查对60家定点门诊药店，900余条数据进行逐一核实，发现存在开具限二级及以上医疗机构与超出医保限定支付范围的药品，安宫牛黄丸（天然）使用门诊统筹刷卡，超剂量开药，使用成人医保卡刷儿童用药等情况。此次门诊统筹专项检查有力打击和震慑了违法违规行为，堵住“跑冒滴漏”，守护医保基金安全。
下一步，巴林右旗医疗保障局将持续加强辖区内定点医药机构医保基金监管，扎实有序做好城镇职工医疗保险门诊统筹基金监管工作。一是加强宣传教育，利用微信群、公告栏等渠道，定期发布政策解读，播放打击欺诈骗保宣传片等，进一步规范定点医药机构服务行为，依法依规严厉打击欺诈骗保行为，巩固“不敢骗”的高压态势，引导定点医疗机构、定点药店和医务人员自觉规范服务行为，推动构建“不想骗”的长效机制；二是加强药品价格协同，鼓励定点门诊药店自愿参与药品集中带量采购，为参保人员提供价格适宜的药品；三是加强处方流转管理，完善处方有序流转机制，坚持医疗、医保、医药“三医联动”，规范处方药销售使用，保障群众用药安全、有效、可及；四是加强基金监管，通过日常监管、智能审核和监控等多种方式，扎实推进医保基金监管全覆盖检查工作，严厉打击定点门诊药店违规使用医保基金行为，对违反有关法律法规的，依法依规严肃处理，情节严重的移交司法机关。
巴林右旗医疗保障局将强化监管，让每一分每一毫医保基金都花在治病救人、增进民生福祉上，全力维护医保基金安全，减轻群众就医负担，不断健全完善“防”“打”并举的长效监管机制，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
来源：旗医疗保障局
