核医学科入院记录书写内容要求
一、现病史
1.因核医学涉及病种繁杂，注意询问、记录与主诉相关的情况，如：有无畏寒、怕热、乏力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。有无头痛、视力障碍和视野缺损。有无骨折、骨痛、肌肉震颤、痉挛、麻痹等。
2.放射性核素治疗史，特别是核素使用情况（治疗次数及时间间隔，分次剂量及累积剂量）、治疗后的病情变化（治疗后镇痛药物的变动情况及疼痛变化等）。
3.手术治疗情况（术式、术中所见、病理）。
4.对恶性肿瘤应注明TNM分期（及分级、分层、分期）。5.一般情况如食欲、大小便、体重、睡眠、性格等。
二、既往史与个人史
询问有无接触化学物质、放射线、病毒感染等情况；
有无内分泌、遗传、免疫等方面的内在因素；了解患者职业、生活环境、饮食习惯以及烟酒嗜好等；
有无高血压、甲亢、糖尿病、肝病、心脏病、恶性肿瘤等病史及治疗情况，有无特殊嗜好（如烟、酒）及程度和年限；
有无精神创伤、过度紧张及手术、外伤史，有无结核病、高血压、肿瘤和自身免疫性疾病史；
月经、婚育史有无月经紊乱、闭经及产后大出血史。
三、家族史
家族史有无类似疾病史或先天性遗传性疾病，有无恶性肿瘤、糖尿病、甲状腺疾病、侏儒症或肥胖症等病史，父母是否近亲结婚。
四、体格检查
1.甲状腺：甲状腺是否肿大（是弥漫性还是结节性肿大）,质地如何，有无压痛、震颤和血管杂音；
有无甲状腺结节及结节部位等。
有无甲亢眼征（检查眼球突出程度、有无眼球压力增高、眼睑下垂、眼裂增宽、球结膜充血、角膜溃疡、眼外肌麻痹等）。
2.心肺听诊：心率、心律、有无杂音及心包摩擦音；呼吸频率、深度，两肺呼吸音。
3.浅表淋巴结：重点检查颈淋巴结与锁骨上、下淋巴结有无肿大、触痛及活动度。
4.疼痛部位、性质、程度、分级等。
5.肢体骨骼及关节有无畸形，双手有无震颤，肌张力、感觉、生理反射有无异常。
6.肿瘤的部位、大小、数量、形状、表面光滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官的关系等。肿瘤所在部位：
对邻近器官有无压迫、阻塞、浸润等。
区域淋巴结检查：尤其是颈部、腋下、腹股沟部。
常见远处转移部位的检查：如肺、肝、直肠、有局部固定疼痛的骨骼等。
五、辅助检查
1.常用的实验室检查；相关的各种激素、肿瘤标志物等检查；血电解质及钙、磷水平测定。
2.心电图、超声波、X线、CT或MRI等。
3.放射性核素检查：甲状腺摄碘功能测定、唾液腺动态显像、核素肿瘤显像、全身骨显像等。
4.病理检查。
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