这个县级医院用7年做这件事，如今1.1万人受益，获省级奖项

健康 2024-11-27 20:28 江苏

宁津县人民医院内分泌科主任刘建国

在山东省宁津县人民医院内分泌科收治的患者中，有一半左右是糖尿病患者。在2017年，内分泌科独立建科之前，科主任刘建国发现，几乎所有患者都是有并发症才来就医，甚至有的病情已经到了危重程度。身为医者的使命感促使她带领科室走上了糖尿病患者的规范化管理之路。到如今已经走过7年历程。

记者丨赵鑫娜

本可避免的悲剧

刘建国曾接诊过一位50多岁的患者，有糖尿病视网膜病变，而且检查显示尿蛋白3+，这是糖尿病肾病的早期表现之一。然而，因为症状不明显，患者拒绝了刘建国关于进一步检查的建议，只拿了降糖药，之后也没再来复查。

再次见面是几年后，患者不仅患上了严重的尿毒症，每周要做3次透析，还双目失明，走路都需要人搀扶。“患者还年轻，是家里的顶梁柱。”刘建国一想到这些心里就不是滋味。

刘建国与门诊患者沟通病情

还有一位70岁的患者，有10多年的糖尿病史，还有糖尿病足，常常双脚发凉。他平时都用暖水袋暖脚，有一次不小心烫了水泡来内分泌科就诊。治好伤之后，刘建国叮嘱他通过控制血糖、调整饮食、定期运动等来保护脚。

没过多久，老人又因为脚烫伤来到内分泌科。这次伤口恢复较差，再加上血糖居高不下，最终无奈截肢。后来，老人还出现了严重的肺部感染并引发心衰，最后没能抢救过来。

“像这样的患者不在少数，其实这些悲剧本是可以避免的。”在刘建国看来，这是一个缩影，反映了当地糖尿病患者认知不足。

内分泌科团队2017年开始对糖尿病患者进行分类教育。对于门诊患者，先由门诊医生进行糖尿病基本知识科普，包括血糖监测、用药以及饮食、运动等。再由MMC（标准化代谢性疾病管理中心）的专科护士进行并发症检查，并结合每个人的病情做针对性的健康指导。

刘建国与团队在查房时对住院患者进行健康宣教

对于住院患者，则每周由护士长组织2～3次健康教育。内容包括糖尿病的饮食模型、发病机制等。一开始护士到各病房通知患者来听课，每次只有不到一半的人参加。每当这时候，刘建国会亲自到病房去劝说。“我开玩笑说，我们讲课不卖东西也不收钱，就单纯地给大家讲讲知识。”

即便是来参加的患者，也不是全部都聚精会神听课，有些人听着听着就会玩起手机。刘建国和团队想办法调动大家的积极性，比如用发放小礼品的方式来活跃气氛。还鼓励患者畅所欲言，有不懂的及时提问，听懂了再加深记忆，回去也可以跟病友、亲友都讲一讲。

内分泌科还编写了糖尿病教育手册，图文并茂，内容通俗易懂，在出院时发给患者，方便其回家后慢慢看。

“接受新的知识需要时间，虽然一开始大家不大接受，但等时间长了，我们的良苦用心自然能被感受到。”刘建国说。现在，每次健康教育会都持续一下午，很多时候还因此推迟下班时间。

全院血糖管理

在提升患者认知的同时，内分泌科团队结合多年实践，逐渐形成了一套糖尿病患者管理机制，具体分为6个阶段：

初期诊断与评估阶段。当疑似糖尿病患者有症状来就诊时，都要进行全面检查，除了空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白等指标外，还包括肝功能、肾功能、血脂、尿常规等。

分类治疗阶段。对于症状较轻的糖尿病患者，首先调整生活方式，包括控制饮食、减少摄入高糖高脂肪食物、增加膳食纤维的摄取以及鼓励患者多运动等。

如果血糖值仍未达标，再根据患者的血糖特点和身体状况，通过MDT（多学科会诊）制定个性化降糖方案。比如，有肾病问题就邀请肾内科人员会诊，有眼底病变就联合眼科人员一起会诊。

对于较重的糖尿病患者，则需要启动胰岛素强化治疗。

患者教育与培训阶段。在提出治疗方案时，注意对患者和家属开展教育工作。比如，为什么要控制血糖？饮食怎么调节？怎样合理运动？还包括生活细节方面的指导，比如，低血糖的症状以及应对措施等。对于需要使用胰岛素的患者，则有专门人员负责指导患者和家属正确注射胰岛素。

持续监测与调整阶段。开始治疗以后，要求患者定期监测空腹和餐后血糖值。有低血糖的患者，还要监测睡前和凌晨的血糖值。有专门人员提醒患者把监测的血糖值记录下来，方便复诊的时候根据血糖情况来调整用药等。假如血糖控制不理想，比如居高不下或波动较大，则需结合患者的体重、血压、血脂等指标，及时调整治疗方案或药物剂量。

并发症的筛查与预防阶段。因为视网膜病变、肾脏疾病、周围神经病变是糖尿病高发的并发症。内分泌科每年都对在管的糖尿病患者进行眼底、肾脏和神经系统的检查，一旦发现问题及时干预。

长期随访与支持阶段。糖尿病患者需要进行全生命周期管理，医护人员通过定期电话、门诊复诊等方式，与患者保持长期联系。方便患者在治疗中遇到药物不良反应、心理压力较大等问题及时处理。对于病情稳定的患者，只需提醒按时复查和保持良好的生活习惯即可。

在6阶段管理机制执行的过程中，不可避免地遇到过一些困难。

与患者耐心沟通的刘建国

有时，对于初诊糖尿病患者进行全面检查的要求，很多患者都不理解。一位40多岁的患者。考虑到他之前从不监测血糖，也没吃药控制，刘建国建议他做一次全面检查。然而，患者直接拒绝了。

刘建国耐心解释了大概10分钟，患者只查了糖化血红蛋白和尿蛋白，结果显示，糖化血红蛋白值为14%，尿蛋白阳性，这意味着患者已经出现了糖尿病肾病。刘建国提醒患者进行规范治疗来控制病情，依然没引起患者的重视。这类患者刘建国最怕的就是再见的时候已经有了并发症。

好在大多数患者经过沟通后都接受了检查建议，为后续的规范化治疗和管理提供了可靠的依据。

对治疗方案不接受的患者，刘建国也时常会遇到。今年上半年，她的门诊上来了一位30多岁的患者，空腹和餐后血糖值都很高，体型肥胖，属于高糖毒性状态。刘建国建议她直接住院，通过短时间的胰岛素强化治疗，来恢复胰岛功能，有利于长期的血糖控制。

患者听闻要住院，表现出了强烈的抵触情绪。“她可能觉得自己虽然血糖高，但没有明显的症状，何况又这么年轻，没有严重到需要住院的程度。”刘建国的建议没有被采纳，患者选择了常规的降糖药来控制。

约半个月后，患者又来到了刘建国的门诊上。原来她回家后继续高糖饮食，空腹血糖值都在15毫摩尔每升以上，仅凭吃药很难降下来。这次，患者表示愿意接受胰岛素强化治疗的方案。后来，患者住院一周，血糖控制稳定，空腹血糖值降到6毫摩尔每升，出院后每天按时吃降糖药即可。

没想到，患者出院两周后来复查时，刘建国一时没能认出来。患者明显瘦了，气色也好了很多，与之前判若两人。患者对刘建国说，幸亏听了她的建议，原来虽然没什么症状，但整个人容易乏力疲惫，睡眠质量也不好。出院后一直坚持血糖监测、规律饮食和合理运动，血糖降下来了，整个人的状态也轻松了很多。

其实，内分泌科有不少患者都是在其他科室治疗时才发现血糖问题的，而且刘建国和团队也经常参加各科室尤其是手术科室的多学科会诊。去年，在医院领导支持下，由内分泌科牵头，宁津县人民医院开始实行“全院血糖管理”模式，借助信息化系统，建立“虚拟病房”，对全院血糖异常患者实现无科界管理模式。

具体来说，全院糖尿病患者的血糖数据会统一上传到信息系统上，如此一来，内分泌科医生能够及时、准确地了解患者的血糖变化情况，便于调整治疗方案，更好地控制血糖水平，降低心血管并发症及术后伤口并发症、术后感染及再手术治疗风险。让院内各科室糖尿病患者都能及时接受糖尿病管理团队的系统管理，以达到最佳的临床效果。同时，减少住院时间，降低医疗费用，减轻患者就医负担，提高患者满意度。

2.5万人的管理

国家卫生健康委发布的《高血糖症营养和运动指导原则》（2024年版）显示，我国成人糖尿病患病率约为11.9%。据此计算，‌宁津县糖尿病患者应该不少于5万人。然而，2023年宁津县公共卫生系统管理的糖尿病患者为15800人。那么，没有在册或者新发现的糖尿病患者如何管理？

2023年5月，宁津县人民医院启动“血糖一张网”工程，以医院内分泌科为主阵地，利用远程网络，在乡镇卫生院、村卫生室免费放置血糖检测仪，发放血糖试纸。居民不出村镇就可以监测血糖，村医还可以携带血糖仪上门检测，检查结果直接上传到县人民医院的血糖管理中心。

起初，乡镇卫生院和村医对糖尿病患者管理的重视程度不够。刘建国带领内分泌科团队对17个乡镇的乡医、村医和患者开展了3轮集中培训。

内分泌科与其他科室一起开展糖尿病相关科普活动

第一轮由刘建国和内分泌科护士长一起对17个乡镇的乡镇卫生院、村诊所的医生集中培训。除了通过知识培训提高大家对糖尿病的认知并了解并发症的危害之外，还重点培训了糖尿病患者如何用药以及血糖仪等设备的规范化操作等内容。

第二轮则安排内分泌科的医生、护士到各乡镇卫生院、村诊所进行“查漏补缺”。检查血糖仪的使用是否规范，检查结果上传情况如何，以及糖尿病患者的日常管理、用药情况等，发现问题及时纠正、解决。

今年6月，宁津县人民医院联合乡医和村医在全县开展了一轮免费义诊，给糖尿病病人免费测血糖。在这个过程中，考核乡医、村医的血糖仪的应用情况以及对患者的管理是否规范等，相当于对前两轮培训的一次摸底。

如今，刘建国能感觉到，基层医生的操作比之前熟练多了，发现血糖较高的患者，也会主动和县人民医院联系。

刘建国下乡开展科普义诊活动

宁津县17个乡镇由内分泌科6位医生进行分片管理。针对所在区域上传的异常血糖数据，进行全程健康教育和跟踪随访，制定个体化降糖方案，及时干预，延缓和杜绝糖尿病并发症的发生。有需要转诊的及时通知转入医院内分泌科救治，血糖达标后再转回基层管理。

今年6月，家住宁津县长官镇的魏先生（化名）突然感觉头晕，到小区门口的卫生室就诊。医生王平平给他测了随机血糖，显示24.4毫摩尔每升，远远高于正常值。不到5分钟的时间，王平平接到了刘建国打来的电话：“王大夫，你刚才上传的那位患者血糖太高了，应立即来医院进行系统的控糖治疗，血糖平稳后再转回社区管理。”

就这样，魏先生来到宁津县人民医院内分泌科住院治疗。5天后血糖平稳了，出院时护士叮嘱他，血糖持续升高会导致各种并发症，平时要注意饮食，定期检测血糖。魏先生说，自己的病情能得到及时控制，多亏了“血糖一张网”。

“血糖一张网”最初布点10家村卫生室，现在增加到240家，基本覆盖县域内约60%的村卫生室，乡镇卫生院覆盖率为100%。项目实施一年来，共为群众检测血糖1.1万人次，并全部得到了及时指导或治疗。不久前，该项目获得了山东省患者服务优秀案例擂台赛“全程连续性诊疗主题”组铜奖。

现在每天上传的监测数据有一二百人次，有新发现的患者，也有长期管理的患者。全县在册管理人数也从15800增加到25000左右。

近年来，刘建国发现，管理的门诊或住院患者中，严重的并发症患者明显减少了或者说基本没有了。更让刘建国惊喜的是，有30%的患者会主动来咨询血糖高了该怎么办？而不是等出现严重并发症再来。这在7年前是不可想象的。

“糖尿病是可以控制好的。所以无论我们付出再多，只要患者能受益，这个付出就值得。”刘建国说。

内容审核

一审：赵鑫娜

二审：张园园

三审：梁蕾

—End—

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