2024年7月25日北京《地铁昌平线“7·25”脱轨事故调查报告》总经理免职！
2024年7月25日5时12分，北京地铁昌平线CP064列车（空载）在清河站库线折返过程中，1号车厢第2转向架脱轨，无人员伤亡，事故直接经济损失约3.1万元，造成西二旗站至学知园站区段中断运营约5小时，影响乘客出行约2.2万人次。
近日，北京市应急管理局公布该起事故调查报告，调查认定，地铁昌平线“7·25”列车脱轨事故是一起一般生产安全责任事故。
1.064车司机违章驾驶
未遵守雨天二级限速调度命令，驾驶列车期间擅自切换驾驶模式，未及时报告行车调度员；列车进入清河站库线后，未及时有效制动，导致列车越过停车标和信号机停车；在未得到行车调度员允许的情况下擅自将列车转换为限制人工驾驶模式，在未得到明确调度指令、未确认信号显示和道岔开向的情况下擅自操作列车运行；在列车以限制人工驾驶模式通过道岔出现震动和异响后，未立即采取紧急制动。
综合相关技术调查，认定本起事故直接原因为：064车司机未及时采取有效制动措施，致使064车越过信号机停车；行车调度员未详细了解现场情况，处置不当；司机未经行车调度员同意转换限制人工驾驶模式，在未确认信号显示和道岔位置的情况下启动列车，064车在道岔转换过程中向前行进，1号车厢第1转向架通过正在转换的道岔进入下行方向，第2转向架通过转换完成的道岔进入上行方向，致使第1转向架、第2转向架向不同方向运行，第2转向架在第1转向架牵引作用下脱轨。
2024年7月25日4时54分39秒，064车自朱辛庄停车场出库。5时5分9秒，列车到达西二旗站。9分17秒，司机将列车运行模式由人工驾驶改为自动驾驶（41秒后改回人工驾驶）。9分47秒，064车进入清河站库线。
有关责任单位存在的主要问题
调查报告中指出，北京市地铁公司未深刻汲取地铁昌平线“12·14”列车追尾事故教训（相关报道：102人骨折，地铁列车追尾原因初步查明！安全提示），未专题研究“12·14”事故整改清单；公司主要负责人未对所包线路开展包线检查，55次检查仅15次发现了部分一般性问题；未组织各部门辨识调度指挥中心列车自动监控系统对于列车在库线内越过信号机、未达计轴磁头紧急停车的实际位置显示不明显的安全风险。
该公司制定的《昌平线行车组织规程》未对突发情况下非正常行车、列车退行情况进行细化；未规范司机和行车调度员之间的沟通用语，导致双方对现场情况判断不一致；未针对列车自动监控系统车辆信息功能对行车调度员进行培训、未明确使用要求，未能充分发挥列车自动监控系统的辅助决策作用。应急预案编制前的风险评估和应急资源调查工作不到位，预案体系设计不完善；事故发生后未在规定时间内报告有关部门，未及时续报说明现场处置进展情况。未结合单司机作业实际及时修订司机驾驶证取证相关规定，未严格按照现行司机取证规定审批 并签发电动列车司机驾驶证，致使不符合取证条件的人员单独驾驶列车。
运营四分公司未督促司机严格遵守安全操作规程；未结合司机岗位实际需求和突发情况明确培训内容，致使司机应对复杂突发情况的处置能力不足；违反司机驾驶证取证规定的条件申报电动列车司机驾驶证，致使涉事司机何某在不符合条件情况下单独驾驶列车。
事故教训
汲取教训不深刻，事故复盘整改不实不细。“12·14”事故发生后，北京市地铁公司、运营四分公司分别制定96项、26项措施推进事故暴露问题整改，截至此次事故发生时整改完成率分别为45.8%、50%，“修订公司全员安全生产责任制”等事项截至此次事故发生时尚未完成；今年上半年，地铁昌平线发生两起列车设备故障，均涉及司机经验不足、与行车调度员沟通不到位问题。
岗位教育培训敷衍了事。该公司2024年培训计划中安全类培训占比不足10%，工学矛盾突出，实操实训占比较低，以致行车调度员和司机经过多次培训均不知道 “MA 终点”。
来源：北京市应急管理局
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