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01、事故类型
What the type of casualty
非常严重的海上伤亡事故：船员在升降机阱内死亡
Very serious marine casualty: Fatal accident in personnel lift (elevator) shaft
02、事故经过
What happened?
为了检查升降机阱，当升降机停在上层甲板上并脱离机阱时，船员尝试打开升降机门，但他们未能打开。可能是想知道如何打开升降机门，于是轮机长便通过顶部舱门爬入了升降机顶部，他随后关闭了顶部舱门。大管轮错误地认为轮机长已经手动控制了电梯，于是重置了紧急停止装置，因此，升降机恢复正常运行并启动，轮机长随后被困并遇难。
To inspect the lift shaft pit, crew members tried to open the lift door while the lift was parked and disengaged on an upper deck. They did not succeed, so the chief engineer climbed onto the top of the lift through the top hatch, probably to find out how the doors were to be opened. He then closed the hatch after him. The second engineer reset the emergency stop because he thought, incorrectly, that the chief engineer had taken manual control of the lift. Hence, the lift went to normal operation, and started. The chief engineer was subsequently trapped and killed.
03、事故原因
Why did it happen?
1.因对系统缺乏了解，船员不知道如何打开升降机门。
Lack of knowledge about the system. The crew members did not know how to operate the lift doors.
2.因缺乏沟通，大管轮不清楚轮机长的意图，大管轮重置了紧急停止装置，他认为这样可以让轮机长手动操作升降机。
Lack of communication. The second engineer did not know the intention of the chief engineer. He reset the emergency stop which he thought would allow the chief engineer to manually operate the lift.
3.升降机顶部的舱门被关闭，这样就少了一道安全保障。该公司没有合理运行安全管理体系：没有开展风险评估；没有建立安全工作体系；没有合理使用工作许可证制度。
The fact that the hatch on top of the lift was closed removed a safety barrier.The company had not successfully implemented the safety management system: a risk assessment had not been completed; safe systems of work had not been established; work permits were not used appropriately.
04、事故启示
What can we learn?
1.应该在实践中（而不仅仅是在理论上）实施 SMS。如果能做到这一点，这起事故可能就不会发生。公司和指定人员必须认真考虑 SMS 的正确实施。要成功实施 SMS，必须有高层的承诺。
The SMS should be implemented in practice (and not only in theory). If it had been, this accident might have been prevented. Proper implementation of the SMS needs to be considered seriously by companies and designated persons. To succeed in implementing an SMS, there has to be commitment from the top.
2.在开展工作之前进行风险评估，可以识别风险并防止事故发生。
A risk assessment conducted before doing a job identifies the risks and makes it possible to prevent accidents.
3.船员之间的沟通可以防止许多事故的发生，同时应有技术安全保障。
Communication between crew members may prevent many accidents.Technical safety barriers should not be by-passed.
4.如果 SMS 不达标，个别不安全行为的风险就会增加。
When the SMS is substandard, the risks of individual unsafe acts increase.
05、本文对谁有用？
Who may benefit?
船东、经营人和船员
Shipowners, operators and crews.
《2006年海事劳工公约》标准A4.3 – 保护健康和安全及防止事故：
1.采取合理预防措施，防止船上的职业事故及伤害和疾病，包括减少和防止置身于有害水平的环境因素和化学品中的风险以及由于使用船上设备和机械而可能引起的伤害和疾病的风险；
2.船上应设有防止职业事故、伤害和疾病及确保不断改善职业安全和健康保护的计划，让海员代表和所有其他有关人员参与其实施，同时考虑到预防性的措施，包括工程和设计控制、对成组或独立的任务采取替代工序或程序以及使用个人保护设备等；
3.明确规定船东、海员和其他有关人员遵守适用的标准和船上安全与健康政策和计划的义务并特别注意 18 岁以下海员的安全和健康；
4.应规定船长和(或)船长指定的人员的职责，以承担履行和实施船舶的职业安全和健康方针和计划的具体责任；
5.规定船上被任命或选举为安全代表参与船舶安全委员会的海员的权威。在有5名或以上海员的船上应成立此委员会。
来源：天津散固
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