Chris Nickson 2024年7月7日
概述
镇静是指患者对环境的意识降低，以及对外部刺激反应的减少。镇静药物具有不同程度的相关效应，可能与剂量有关，例如：
抗焦虑作用：缓解焦虑或烦躁，几乎不改变意识状态
失忆：短时间内的记忆丧失
镇痛：不改变意识状态的疼痛缓解
麻醉：感觉丧失
镇静在ICU中常用，镇静协议被广泛使用，视为最佳实践。
镇静深度
镇静深度是一个连续体，可以主观分类为：
最轻镇静：仅有抗焦虑作用
中度镇静：对言语或触觉刺激有反应；保持气道反射、自主通气和心血管功能。
深度镇静：对反复或疼痛刺激有目的性反应；气道反射或自主通气可能不再维持，但心血管功能得以保存。
全身麻醉：失去意识和深度无反应，无法对手术或程序刺激做出反应。
解离：特有的中度镇静，导致丘脑皮层系统与边缘系统脱节，阻止高级中枢接收感官刺激。气道反射、自主通气和心血管功能均得到维持。
镇静深度的监测可以通过临床评估或生理监测实现。
用途
使患者能够耐受痛苦/不适的程序（例如气管插管、侵入性导管）
优化机械通气（例如耐受宽容性高碳酸血症）
用于降低氧气消耗（例如脓毒症）
降低神经外科患者的颅内压
促进降温（例如治疗性低温）
控制烦躁
理想镇静药物
理想的镇静药物并不存在。假想的理想镇静药物的特征为：
药物学
易于使用
不促进病原体生长
易于准备，保质期长
药效学
可预测的剂量依赖性效应，个体差异最小
提供适当的镇静、抗焦虑、失忆和镇痛效果
无耐受性和戒断症状
有助于机械通气同步及各种程序和护理干预的实施
药代动力学
起效迅速
易于调节达到足够的镇静水平
短效，使患者评估、快速恢复、易于脱机通气和早期拔管
代谢最小，不依赖于正常的肝、肾或肺功能
无活性或毒性代谢物
对所有年龄安全，无年龄相关的药代动力学变化
长期使用不累积
交互作用
与其他药物无或最小交互作用
不良反应少
无过敏反应或过敏
无恶心、呕吐或静脉炎
最小的呼吸抑制
对心血管功能影响最小
注射时无疼痛
不抑制肾上腺皮质的皮质醇生成
其他
成本效益高
缺乏滥用潜力
广泛可用
常用药物
丙泊酚
苯二氮䓬类，如咪唑安定
阿片类，如吗啡、芬太尼
α2激动剂，如右美托咪啶、克洛尼丁
氯胺酮
硫喷妥
镇静药，如氟哌啶醇
副作用
低血压
呼吸抑制
心律失常
药物特异性效应
睡眠障碍
戒断症状
胡言乱语
监测
主观临床评估
理查德森镇静-激动评分（RASS）是评估镇静深度的最有效、最广泛使用的工具。
将镇静与激动视为一个连续体。
对于接受神经肌肉阻滞剂的患者不适用。
大多数患者的RASS评分应调至-2或更高；非常重或烦躁的患者可能“很少”需要RASS -3或-4。
| 评分 | 描述 |
|---|---|
| +4 | 争斗 |
| +3 | 非常激动 |
| +2 | 激动 |
| +1 | 不安 |
| 0 | 警觉且平静 |
| -1 | 嗜睡 |
| -2 | 轻度镇静 |
| -3 | 中度镇静 |
| -4 | 深度镇静 |
| -5 | 无法唤醒 |
RASS评估程序
观察患者
a. 患者警觉、不安、激动或争斗（评分0至+4）
如果未警觉，呼喊患者姓名，要求其睁眼看讲者
b. 患者醒来并持续睁眼和眼神接触（评分-1）
c. 患者醒来并睁眼与眼神接触，但不持续（评分-2）
d. 患者对声音有任何动作但无眼神接触（评分-3）
当对言语刺激无反应时，通过摇动肩膀和/或摩擦胸骨进行身体刺激
e. 患者对身体刺激有任何动作（评分-4）
f. 患者对任何刺激均无反应（评分-5）
客观生理评估
客观脑功能测量（如AEP、BIS、NI、PSI或SE）是临床评估的较差替代品。
可用于接受神经肌肉阻滞剂的ICU患者，因为主观镇静评估可能无法获得。
EEG监测可用于：
监测已知或疑似癫痫的成年ICU患者的非惊厥性癫痫活动
调整电抑制药物，以在颅内压升高的成年ICU患者中达到冲击抑制
ICU镇静的途径
镇静药物应根据需要调节，以维持轻度而非深度镇静，除非有禁忌。
使用尽可能少的镇静剂保持患者舒适和安全。
使用标准化护理并监测镇静评分。
丙泊酚被广泛使用，因为它通常允许快速、可预测的醒来。
在实施标准化镇静的ICU中，可能不需要每日镇静中断。
至少每日审查输注速度，并在任何程序后进行调整。
用镇痛药的推注来治疗疼痛，仅微调基础输注速度。
尽量避免长期深度昏迷。
在肾和肝功能不全的患者中应谨慎使用。
使用自主呼吸，除非有禁忌。
对于需要持续镇静的谵妄患者，右美托咪啶越来越受到青睐。
证据
总结自Jacobi等人（2002）的临床实践指南：
维持成人ICU患者轻度镇静与改善临床结果相关
机械通气持续时间更短
ICU住院时间更短
维持轻度镇静会增加生理应激反应，但与心肌缺血的发生率无关。
镇静深度与轻度镇静患者的心理压力之间的关系尚不明确。
理查德森镇静-激动量表（RASS）和镇静-激动量表（SAS）是测量成人ICU患者镇静质量和深度的最有效可靠的评估工具。
非苯二氮䓬类镇静剂（如丙泊酚或右美托咪啶）可能优于苯二氮䓬类镇静剂（如咪唑安定或氟西泮），以改善机械通气成人ICU患者的临床结果。
