这篇综述详细评估了在脓毒症患者液体复苏治疗中应用“30 mL/kg”剂量方案的科学依据和潜在危害。作者们指出，这一强烈推荐的方案主要基于专家意见和过时的假设，缺乏严谨的科学证据支持，并且越来越多的研究显示，限制性液体复苏较大剂量液体复苏更为安全有效。以下是文章主要内容的更详细总结：
1. 背景与指南推荐依据的缺陷
传统观点：在脓毒症休克中，液体复苏被视为治疗的核心，目的是迅速恢复血容量并改善组织灌注。然而，现代研究认为脓毒症性休克的病理机制比低血容量更为复杂。
SSC指南的推荐：脓毒症存活运动（SSC）指南建议对所有脓毒症患者快速静脉输注至少30 mL/kg的晶体液，尤其是当患者有低血压或血乳酸水平升高时。这一剂量标准源自于第四版SSC指南，尽管这项推荐强烈，却缺乏高质量的证据支持，且主要依赖专家意见。
参考的早期研究：指南中的“30 mL/kg”剂量参考了Rivers等人的早期目标导向治疗（EGDT）研究，但该研究后续被多个多中心随机对照试验推翻。EGDT研究引发了大剂量液体复苏的潮流，但实际上并没有提供显著改善患者结局的证据。此外，EGDT的结果可能受到样本量小和偏倚的影响，而基于该研究制定的指南延续了错误的复苏策略。
缺乏独立验证的数据：指南引用了其他一些观察性研究的数据，如IMPreSS研究和Levy等人对SSC指南执行依从性的观察，得出“液体复苏可降低死亡率”的结论，但这些数据存在混杂因素，未能排除合并症或患者复杂性等因素的干扰。
2. 液体复苏的潜在危害及证据
研究显示的危害：近年来的实验、观察性和随机临床试验均显示，限制性液体复苏策略优于30 mL/kg的固定剂量策略。大量液体复苏可能造成更严重的心血管功能障碍，并加重器官损伤。
心血管功能障碍：大剂量液体复苏可能导致血管扩张和心肌收缩功能下降。研究显示，快速的大量液体复苏会增加心脏的填充压力和中心静脉压（CVP），但未必能显著提高心输出量，甚至导致心肌水肿和心功能衰竭。此外，大量液体复苏可能增加对升压药的需求，甚至产生耐药性，加剧心血管崩溃。
内皮糖萼损伤：糖萼是血管内皮细胞表面的保护性层，能够调节血管通透性。大剂量液体复苏会破坏内皮糖萼，导致血管通透性增加、组织水肿加重，从而引发进一步的器官功能障碍。糖萼的破坏也与高水平的心房钠尿肽（ANP）释放有关，该激素在体液过多的情况下大量分泌，会加重血管扩张和组织损伤。
炎症反应加重：液体复苏的种类和剂量可能会影响炎症反应。某些研究表明，液体复苏尤其是超量输注可能具有促炎特性，使感染性炎症反应进一步恶化。
3. 大量液体负荷导致的多器官功能障碍
体液过量的测量与定义：液体负荷过量通常以液体平衡占体重的百分比计算，当液体平衡超过体重的10%时视为容量负荷过高。
多器官系统的受损：容量过高会引发一系列连锁反应，导致心、肺、肾、肝和中枢神经系统等多器官受损：
中枢神经系统：容量过高可能导致颅内压升高、脑水肿、认知功能障碍和谵妄。
呼吸系统：肺水肿、胸腔积液和呼吸功能障碍可能导致呼吸窘迫和机械通气延长。
心血管系统：心肌水肿和收缩功能下降会导致心排血量减少、心室充盈压增加。
肾脏系统：肾静脉和肾间质压力升高会导致肾血流减少、肾功能恶化、尿量减少。
胃肠系统：胃肠水肿和肠功能障碍会导致营养吸收受限、腹腔压力增加，从而诱发腹腔高压综合征。
肝脏：肝静脉淤血会导致肝功能不全、转氨酶升高，并可能发展成肝脏综合征。
这些多器官功能障碍会导致更高的并发症发生率和死亡率。
4. 其他推荐及未来方向
个体化、保守性液体复苏：作者建议在脓毒症液体复苏中采用个体化、血流动力学指导的保守策略。对于液体复苏反应监测，建议每次给予500 mL平衡晶体液并密切观察患者反应，以避免过度复苏带来的风险。
早期使用去甲肾上腺素：对于脓毒症患者，建议尽早启动去甲肾上腺素以支持血压和循环系统，而不是依赖大量液体来恢复血容量。
减少复苏液体过量：文中提到“去复苏”（de-resuscitation）的概念，即在初期避免过量复苏，从而避免后续需要过多排出体液。
5. 结论
作者总结认为，传统的30 mL/kg剂量方案不仅缺乏科学证据支持，而且在实践中可能对脓毒症患者带来显著危害。推荐以个体化、血流动力学监测指导的液体复苏为主，避免盲目跟从固定剂量方案，以减轻多器官功能障碍和提高脓毒症患者的生存率。
原文链接：
https://jtd.amegroups.org/article/view/34911/html
