似结核非结核，腹壁脓肿病原探究

患者规律腹膜透析治疗2年，曾因发热伴全身疼痛、活动受限，就诊外院诊断为“结核性腹膜炎”并给予抗结核四联药物等对症治疗。随后因腹透管不通畅停止腹透，2021年1月入山西白求恩医院拔除腹膜透析管，拔管术中取脓液送检涂片发现抗酸杆菌阳性，行抗结核治疗。2周发现下腹壁肿物再次入院后最终培养检出病原为耐酪氨酸冢村菌，更换抗生素治疗后脓肿消失。

患者,男，31岁，因“发现下腹壁肿物2周，腹壁破溃伴疼痛1周”于2021年3月7日来山西白求恩医院就诊。

2019年患者曾因恶心呕吐就诊于某院，检查发现高血压、血糖升高、贫血、肾功能异常(血肌酐高达160μmol/L)，诊断为“慢性肾衰竭、糖尿病肾病”并给予相关治疗。后转院经中药治疗，血肌酐升高达700+μmol/L，遂再次转院行腹膜透析管置入术并开始规律腹膜透析治疗。

2020年8月患者因发热伴全身疼痛、活动受限，就诊外院诊断为“结核性腹膜炎”，给予抗结核四联药物等对症治疗，患者症状较前好转后行左前臂动静脉内瘘成形术。

2021年1月为拔除腹膜透析管曾来我院就诊，拔管术中渗出大量脓液，留取脓液行结核相关检查，涂片结果示抗酸杆菌阳性(+)、结核分枝杆菌核酸检测(-)，脓液一般细菌培养(-)。术后给予异烟肼注射液0.4g/d抗感染治疗，腹部切口拆线无出血，切口愈合良好，随即出院。2周后发现下腹壁肿物，大小约5cm×3cm，1周后腹壁破溃伴疼痛，自行拔罐治疗排出大量脓液。

入院体检：体温36.5°C，脉搏7次/min，呼吸15次/min，血压170/10mmHg(1mmHg=0.13kPa)，体形消瘦，贫血貌，下腹壁可见肿物隆起，大小约5cm×4cm×3cm，质韧，已破溃，可见淡黄色脓性液体渗出，按压轻微疼痛，腹部触诊稍硬，全腹(除破溃处)无压痛，反跳痛。

左前臂动静脉内瘘成形术后维持性血液透析，近造瘘口可触及震颤，闻及血管杂音，程度较强，心肺无异常体征，双下肢无水肿。彩超检查示下腹壁皮下不均质低回声包块(图1)，大小约5.9cm×4.6cm，边界不清，形态欠规则，考虑炎性伴脓肿形成。初步诊断“腹壁脓肿破溃、腹腔脓肿、慢性肾脏病、肾性骨病、肾性贫血、高血压、糖尿病”。

图1 患者腹壁脓肿彩超图像

实验室检查:白细胞计数9.90×10⁹/L，中性粒细胞占比0.825，淋巴细胞占比0.092，血红蛋白96g/L，C反应蛋白10.96mg/L，B型钠尿肽1473.0pg/mL，尿素14.1mmol/L，血肌酐473.5μmol/L。入院后复查结核相关检查结果均为阴性，PPD实验未见明显异常。脓液送检涂片及培养结果为阴性。脓液宏基因二代测序(mNGS)检查结果为产气荚膜梭菌，未检出其他病原。

3月18日，感染科、检验科微生物室、综合会诊后微生物室老师指导下抽取脓液送检培养。经验性使用盐酸莫西沙星氯化钠注射液(0.4g，1次/d)及复方磺胺甲恶唑片口服(2g，1次/12h)抗感染治疗，并予积极换药等对症支持治疗。

脓液培养48h罗氏培养基有黄色干燥菌落生长(图2a)，应用布鲁克基质辅助激光电离飞行时间质谱仪(MALDITOF)鉴定结果为耐酪氨酸冢村菌(Tsukamurellatyrosinosolvens，得分2.015)。血平皿传代培养24h可见黄色干燥菌落，抗酸染色阴性，弱抗酸染色阳性(图2b、2c、2d)。

图2  耐酪氨酸冢村菌菌落形态（a罗氏培养基, b血平板, c抗酸染色，d弱抗酸染色）

为进一步确认，菌株外送进行16SrDNA基因测序。测序结果在NCBI网站进行BLAST比对为TsukamurelatyrosinosolvensstrainMH1(登录号为NZ_CP01906.1，序列符合率为99%)。查文献建议临床予克拉霉素片(500mg，2次/d)联合头孢曲松(2g/d)抗感染治疗。

3月21日，下腹壁肿物量较前明显减小，约4cm×4cm×3cm，质韧，可见淡黄色脓性液体渗出，继续给予持续生理盐水(10mL)经腹腔穿刺管冲洗。

3月30日，腹盆部CT示腹腔脓肿明显减小，约2cm×1.8cm×1.5cm，质软，引流管无脓性分泌物，引流量极少且为清亮液体，予拔除引流管(图3)。

图3 治疗10天后患者原腹壁脓肿处

4月9日，下腹壁少量淡黄色清亮液体渗出，按压无疼痛，换药时可见皮肤向内聚集明显，内组织红润，坏死组织少，予引流条充分引流。患者出院并定期门诊复查，规律透析，定期腹部换药，不适随诊。

长期规律腹膜透析患者易发生腹壁脓肿，检出患者腹壁脓肿的真正病原是本病例的要点。

本病例由于肾功能异常行腹膜透析管置入术后开始规律腹膜透析治疗2年，透析期间出现发热伴全身疼痛、活动受限，当时就诊医院根据涂片结果诊断为结核性腹膜炎遂进行抗结核治疗。2021年在我院拔除腹膜透析管时送检涂片也是抗酸杆菌阳性，基于患者之前有诊断“结核性腹膜炎”所以再次给予抗结核治疗。但由于真正病原并非结核分枝杆菌，所以随后出现腹壁脓肿伴大量脓液。

耐酪氨酸冢村菌致感染在临床较少见，多为免疫力低下患者，如AIDS、肿瘤患者等^[1-2]。2022年我国文献报道一例10年“肺结核”患者最终明确真正病原为耐酪氨酸冢村菌^[3]。区分非结核分枝杆菌和结核分枝杆菌感染需要临床医生敏锐的洞察力和检验科微生物工作人员的精湛技术。

1971年，冢村菌属由日本微生物学家冢村首次从肺结核患者的痰液中分离出并命名^[4]。目前分类学显示该属包括11个种，其中8个种已报道与人类感染有关。最常见的是耐酪氨酸冢村菌，可引起留置器械相关感染、脑膜炎、肺部感染、皮肤感染和眼部感染等。耐酪氨酸冢村菌为革兰阳性杆菌，无鞭毛。5%血琼脂上菌落呈圆形，乳白色，边缘整齐。生化反应触酶试验阴性^[5]。

在临床感染诊断和治疗中，临床正确采样对准确快速检出病原菌至关重要。此患者前期多次培养阴性可能与临床采集样本不规范相关。目前临床微生物实验室中传统的表型方法和商品化试剂盒可鉴定常见的细菌种类，但无法将耐酪氨酸冢村菌与棒状杆菌属中其他一些菌种区分，如奴卡菌、马红球菌和戈登菌等^[6]。

MALDI-TOF MS是一种革命性的鉴定细菌和真菌病原体的技术，与临床微生物实验室常规使用的其他方法相比，该方法结果准确、重复性好、成本低廉。本病例检出的耐酪氨酸冢村菌由MALDI-TOF MS准确鉴定(得分2.015)，经16S rDNA基因测序结果比对分值可信(序列符合率为99%)。

1、冢村菌生物学特征方面

冢村氏菌属是革兰阳性、专性需氧、弱抗酸或部分抗酸阳性的不规则杆菌，在35~37°C条件下培养48h可形成粗糙、干燥、微黄色菌落。该菌为环境腐生菌，可机会性感染免疫功能低下患者，如肿瘤化疗患者、免疫功能缺陷患者，长期留置深静脉导管患者等。

冢村氏菌属目前已发现有11个种，与放线菌目中的诺卡菌属、棒杆菌属、红球菌属、分枝杆菌属等有相似的基因表型和生物学特征，用传统的实验室方法很难鉴别。可致部分抗酸和弱抗酸染色呈阳性，易误诊为是诺卡菌、快速生长分枝杆菌甚至结核分枝杆菌感染^[7]。

2、微生物检验方面

皮肤结核临床表现多样、皮损无明显特异度，合适标本取材困难、诊断较困难。目前诊断结核病的常用手段有抗酸染色涂片镜检、组织分离培养、组织病理、PCR检测等。T-SPOT.TB是一种较新的结核病辅助诊断方法，已越来越多应用于肺结核和肺外结核的诊断，对非结核分枝杆菌及其他放线菌目细菌引起的感染诊断也有较高的辅助诊断价值。

非结核分枝杆菌皮肤感染的临床表现和组织病理均缺乏特异性，可通过抗酸染色阳性诊断，但需与结核分枝杆菌鉴别。直接分离培养是金标准，与冢村菌相似，非结核分枝杆菌鉴定困难，目前MALDI-TOF MS被认为是可靠方法^[8]。

3、治疗方面

目前尚无耐酪氨酸冢村菌感染的最佳治疗方法，根据奴卡菌病和非典型分枝杆菌感染的治疗原则，已提出几种抗菌药物联合治疗耐酪氨酸冢村菌感染。

之前报道中耐酪氨酸冢村菌感染主要使用亚胺培南、环丙沙星、甲氧苄啶和磺胺甲恶唑、万古霉素和替考拉宁，但对青霉素、苯青霉素、四环素、氯霉素和广谱头孢菌素耐药。耐酪氨酸冢村菌感染的治疗时间尚无依据，应根据临床反应进行个体化治疗。特别是在免疫缺陷的宿主，可能频繁复发，建议延长口服抑制治疗^[9]。

此病例入院前曾因发热伴全身疼痛、活动受限，外院根据涂片可见抗酸阳性杆菌结果诊断为“结核性腹膜炎”，予抗结核四联药物等对症治疗，现分析可能误将耐酪氨酸冢村菌认为是结核分枝杆菌。另外，患者脓液mNGS检查结果示产气荚膜梭菌，但读数不高。产气荚膜梭菌不是严格厌氧，微需氧环境中可生长，所以结合患者伤口表现分析疑为采样时环境中菌带入。此患者诊断明确后使用克拉霉素联合头孢曲松治疗2d临床症状明显改善。

耐酪氨酸冢村菌是一种革兰阳性棒状杆菌，临床微生物实验室鉴定常与奴卡菌、马红球菌和戈登菌等难区分。耐酪氨酸冢村菌引起的人类感染病例报道较少，且临床表现易被误诊为结核分枝杆菌感染。

然而，随着糖尿病、肾病、肿瘤等慢性疾病患者增多，这种微生物对于免疫力低下患者被认为是一种条件致病菌，甚至可以导致严重感染，正确的病原学诊断非常重要。本文报道1例最初诊断结核性腹膜炎，进一步培养确诊由耐酪氨酸冢村菌引起腹壁脓肿，最终抗感染治疗成功的患者。

随着糖尿病、肿瘤等慢性疾病的患者增多，以及处于免疫力低下的患者增多，耐酪氨酸冢村菌造成机会性感染的风险大大增加。临床标本的正确采样及临床微生物实验室提高对冢村菌属内菌种的培养及鉴定水平，能够及时发现病原菌对临床正确诊断及进一步抗感染治疗至关重要。

点评专家：侯辰蕊  副主任技师 山西白求恩医院检验科 

冢村菌属是由日本微生物学家从肺结核患者的痰液中分离出并命名。最常见的是耐酪氨酸冢村菌。该菌革兰染色阳性、专性需氧、弱抗酸或部分抗酸阳性。因此在诊断结核分枝杆菌相关感染性疾病时，仅做抗酸染色涂片很难区分结核和非结核分枝杆菌感染。

耐酪氨酸冢村菌可引起留置器械相关感染、脑膜炎、肺部感染、皮肤感染和眼部感染等。首次从植入心脏起搏器患者血液培养中分离出来，随后在欧洲、亚洲、美洲和非洲报道的病例越来越多，全球分布广泛。有报道称在环境中包括土壤和石油污染地区检出耐酪氨酸冢村菌。

此病例体现出检验科微生物工作对临床诊断的重要性，为患者精准治疗提供可靠依据。

参考文献

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