快报 | 全国医保工作动态（第10期）

10月9日，国家医疗保障局发布《关于加强医疗保障基金社会监督员管理工作的指导意见》，意见显示，社会监督员主要从人大代表、政协委员、媒体代表、定点医药机构代表、有关领域专家学者、参保群众及其他热心医疗保障事业相关人士中选任。

《指导意见》指出，社会监督员应当学习了解医保基金监管相关法律法规、政策文件和医疗保障知识。对定点医药机构及参保人员使用医保基金情况进行监督，发现并及时反馈医保基金使用违法违规行为线索。对医疗保障部门及其工作人员依法依规履职等情况进行监督，提出完善医保政策、优化医保管理、强化基金监管等建议。根据医疗保障部门安排部署，积极参加宣传、培训、研讨、监督检查等活动等。

为规范长期护理保险护理服务机构定点管理，保障享受待遇的长期护理保险参保人员合法权益，近日，国家医保局印发了《长期护理保险护理服务机构定点管理办法（试行）》（以下简称《办法》）。

《办法》共7章52条，在定点机构确定方面，对资源规划、机构类型、申请条件、申请程序等作了规定，并对分支机构（站点）申请定点管理明确了相应规定。在运行管理方面，对定点长护服务机构的协议履行、服务内容、服务规范、信息管理、行业自律、价格收费、基金使用、内部管理等提出了明确要求。在动态管理方面，明确了机构信息变更、协议续签、协议中止、协议解除的管理要求，并对统筹地区医疗保障经办机构的工作责任予以细化。在经办服务管理方面，明确了统筹地区医疗保障经办机构的工作职责、管理内容、管理方式等。在监督管理方面，区分了医保行政部门和经办机构的监管职责划分，明确了各自监管的重点内容和管理方式。

《办法》明确，由统筹地区医疗保障经办机构对定点长护服务机构开展绩效考核，重点加强事中、事后监管，在把好“入口”管理的基础上，进一步规范退出要求，细化了定点长护服务机构协议中止、协议解除的具体情形。

近日，国家医保局在官网发布了《国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》（简称《通知》），旨在加强外配处方的规范管理。《通知》明确提出要集中开展医保外配处方使用专项治理，要求统筹地区医保部门要将检查定点医疗机构和定点零售药店外配处方情况纳入打击欺诈骗保相关行动。2024年12月底前，针对门诊慢性病和特殊病保障、城乡居民门诊“两病”用药机制开方药品，以及其他金额高、费用大、欺诈骗保风险高的开方药品开展专门检查。

医保基金是公众的“看病钱”“救命钱”，与每个人的健康权益息息相关。为确保医保基金安全运行，今年以来，相关主管部门始终将加强医保基金监管、维护基金安全作为医疗保障首要任务，持续开展专项整治。重点针对虚假处方、超量开药，串换药品耗材等各种违规违法使用医保基金的行为进行全链条监管，持续筑牢药品安全防线。

10月27日，2024年医保目录现场谈判竞价在北京正式开始。根据此前公布的信息，从27日到30日4天的时间里，将有162个药品参加现场谈判和竞价。

今年的医保药品目录调整有三个特点值得关注：第一是动态调整，第二是支持创新，第三是减轻负担。据介绍，动态调整方面，今年是国家医保局成立以来连续第7年对医保药品目录进行调整，保持了“一年一调”的状态，及时将符合条件的新药好药新增纳入医保目录。过去6年，已经累计新调入药品744种，目录内的西药和中成药的数量增加到现在的3088种，惠及参保患者8亿人次，累计为群众减负超过了8000亿元。

此次谈判的最后的结果拟于11月份公布，明年1月1日落地，届时将惠及更多的患者。

近日，北京市医保局发布《北京市医疗保障局关于调整物理、康复治疗医保报销政策的通知》。自11月1日起，因中枢神经系统疾病及损伤，或因其他疾病需要进行物理、康复治疗的参保人员，相关治疗费用医保报销期限最长可达12个月，较原政策翻倍。新政策规定，参保人员如果因中枢神经系统疾病及损伤，需要进行物理、康复治疗，需在发病后6个月内开始物理、康复治疗，医疗保险基金支付自开始治疗12个月内的物理、康复治疗费用；参保人员如果因其他疾病进行物理、康复治疗，需在发病后3个月内开始物理、康复治疗，医疗保险基金支付自开始治疗6个月内的物理、康复治疗费用。

为积极探索支持林下山参在中医临床应用的有效举措，全力推动吉林省人参产业高质量发展，吉林省医疗保障局于10月21日发布了《关于医保支持林下山参中医临床应用若干政策措施的通知》（以下简称《通知》）。

《通知》将医保药品目录库中人参片细分为人参片(园参)、人参片(林下山参),林下山参支付标准暂执行10元/克,超出部分由个人负担。参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的林下山参费用,可使用个人账户支付。同时,《通知》将林下山参费用纳入个人账户门诊共济范围,将共济人员由本人的家庭成员扩大至本人近亲属,包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女,并推进省内、跨省直接结算。此外,符合规定的门诊慢病、特病患者,在定点医药机构发生的林下山参费用可纳入现有门诊慢病、特病病种支付范围。此通知自2024年11月1日起实施。

近日，上海市医疗保障局和上海市卫生健康委员会联合发布通知，决定降低部分医疗服务项目的价格，包括血栓弹力图试验(TEG)等。这些价格标准将作为公立医疗机构的最高收标准并鼓励各机构通过加强管理和降低成本来提高效率。此外，通知指出公立医疗机构需要及时更新信息系统并公示新的价格，同时接受医保和卫生健康部门的监督。对于违反规定的行为，相关部门将依法严肃处理。此外，医疗服务项目的医保支付范围与标准将继续按照基本医疗保险的规定执行。

从江西省医保局获悉，该局联合省财政厅、省卫生健康委和省中医药局日前印发《关于做好中医优势病种按疗效价值付费医保支付管理改革试行工作的通知》，明确从12月1日起，山西首批121个中医优势病种按疗效价值付费，参照西医手术病种支付标准进行医保结算，实现同病同效同价，促进中医药传承创新发展，更好满足人民群众对中医药健康服务的需求。

通知明确，中医优势病种应为中医药特色优势明显、诊疗方案确切、临床疗效突出、出院标准明确以及符合手术治疗指征，采用中医治疗并达到西医同等疗效的中医病种。经遴选，确定首批121个中医优势病种，涉及骨折、哮喘、中风、妇科、不育类病，其中包括混合痔、颈椎病等常见病，也包含疑难危重和复杂性疾病，如肺癌、胃癌、肝癌等。

近日，山东省政府新闻办举行新闻发布会，介绍山东深化医保制度改革，更好保障病有所医情况。据介绍，山东省积极落实异地就医直接结算，省内和跨省住院、普通门诊、门诊慢特病联网定点医疗机构数量居全国前列，直接结算率达到90%以上，实现高血压、糖尿病等5种门诊慢特病跨省直接结算县域可及。同时，织密筑牢基层医保服务网络，建成运行基层医保工作站(点)3.5万家，培育基层“医保明白人”3.8万名，实现省、市、县、乡、村五级医保服务体系全覆盖。

为落实积极生育支持政策措施，减轻生育医疗费用负担，日前，湖北省医保局发布《关于将部分辅助生殖类医疗服务项目纳入基本医疗保险和工伤保险基金支付范围的通知》，明确将“取卵术”“胚胎培养”“胚胎移植”等8项辅助生殖类医疗服务项目纳入基本医疗保险和工伤保险基金支付范围。此次政策调整覆盖了湖北省所有参保人员，无论是职工医保还是城乡居民医保，只要在定点医疗机构门诊接受辅助生殖治疗发生相关费用，符合医保基金支付范围的，均可由医保统筹基金按规定予以支付。

来源

中国医疗保障 七月

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符媚茹 何作为