皮肤性病科入院记录书写内容要求
一、主诉
皮损发生部位、时间、主要伴随症状等，“水疱”可用于主诉。“梅毒”复查，可用疾病名称代主诉。
二、现病史
1.疾病的原因和诱因：如饮食、职业、用药、接触化学物品、生活环境、外伤、情绪及其他内外因素等的关系。
2.疾病的初发情况：病期、部位、损害性质、前驱症状等。
3.疾病的发展情况：皮疹发生的先后顺序、发展速度、规律、加重、缓解或复发情况及规律。
4.自觉症状：局部和全身。
5.治疗情况：方法、药名、剂量、用药时间、效果及反应。
6.传染性皮肤病应详细询问传染源、传染途径和传播方式。
三、既往史
以往有无类似病史，有无过敏性皮肤病如药疹、荨麻疹、接触性皮炎等，应详细询问过敏史，包括过敏性哮喘、过敏性鼻炎等。有无糖尿病、消化性溃疡、高血压病史。成年女性注明白带情况等。
四、个人史
包括出生地、职业、婚姻、有无疫水接触史、不良嗜好、不洁性生活史、性伴侣情况等。儿童要包括第几胎、是否足月、是否顺产、出生体重、喂养史、预防接种情况等。
五、月经史
包括初潮、行经天数、月经周期、末次月经时间，有无痛经史。
六、生育情况
有无死胎、早产、流产及娩出低体重儿或巨大儿。
七、家族史
父母身体情况，有无类似疾病史，有无近亲结婚史，有无家族性遗传性疾病史。
八、专科检查
观察皮疹应注意下列特点：
1.部位：按解剖部位描述，也可按照暴露部位、遮盖部位、光暴露部位、伸侧、屈侧、股部、间擦部、皮脂溢出部、皮肤粘膜交界部位等描述。
2.性质：区别是原发皮疹还是继发皮疹，是一种皮疹还是多种皮疹同时存在。
3.形态：圆形、椭圆形、多角形、弧形、环形、不规则形等。4.数目：单发或多发，数目少时应直接计数。
5.大小：用厘米或毫米表示，也可用实物比喻，如针尖、针头、绿豆、黄豆、核桃、鸽蛋、鸡蛋大小等。
6.色泽：除区别颜色外，应注意表面光泽度。
7.皮肤边缘和界线：清楚、比较清楚、不清、整齐、不整齐、隆起、凹陷等。
8.表面情况：干燥、浸渍、浸润、光滑、粗糙、平坦、隆起、中央脐窝、半球形、圆锥形、乳头状、菜花状等。鳞屑或痂的情况，油腻、脆、粘着、糠秕样、鱼鳞状、云母状及叠瓦状等。
9.分布：全身性、局限性、单侧性、对称性，是否沿神经、血管、淋巴管走向或按皮区分布。
10.排列：散在、融合、孤立、群集、线状、带状、环状、弧状、多弧状或不规则。
11:基底情况：狭窄、宽阔、蒂状等。
12.有无感觉障碍，必要时行痛、触和温觉检查。
13.水疱内容的颜色及稀稠，浆液性或血性，透明或浑浊，疱壁厚或薄，挤压时是否容易破裂，尼氏征阳性或阴性。
14.毛发：颜色、质地、稀疏程度、油腻程度、牵拉试验如何等。
15.指（趾）甲：色泽、光洁度、变薄、增厚、横沟、纵嵴、顶针状凹陷。
16.触诊：坚硬度、与周围组织关系，皮温的高低，附近淋巴结有无肿大。
17.特殊物理检查：玻片压诊，压诊后斑疹是否消退，有无苹果酱色，皮肤划痕试验阳性或阴性，伍氏灯检查呈亮白色、棕褐色等。
18.引流淋巴结情况：有无引流淋巴结肿大、触痛，质地、活动度。
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