2024年4月4日，广东东莞一养老机构发生火灾，导致4人死亡，9人受伤，该养老机构的法人代表被追究刑事责任。相关链接：东莞一养老机构火灾4死9伤，调查报告发布
这起火灾是该养老院3楼303房间一名老人使用打火机引起的，那么这起火灾有哪些主要教训呢，靠山屯简单梳理一下：
根据视频监控，火灾发生的经过是这样的：
4月4日4时0分59秒，护理员何玉竹进入东莞康怡护理院有限公司三层303房间，帮9号床老人换纸尿裤；
4时10分21秒，护理员何玉竹离开303房间；
4时13分42秒，303房间门口对出走廊有光线变化；
4时13分56秒，传出呼叫声音；
4时15分40秒，303房间有黑色浓烟冒出；
4时16分04秒，303房间门口有黑色浓烟，并伴有火光；
4时17分11秒，303房间门口及走廊充满黑色浓烟，并伴有火光。
那么，这个养老院在火灾发生时是怎么处置的呢？
起火后，消防控制室无人值班值守，未及时发现火情，消防系统没有启动，事发现场喷淋没有水。
2024年4月4日4时18分许（靠山屯：注意，这个时候已经起火5分钟了），护理员何玉竹发现着火，随后告诉护理员罗美英，罗美英叫醒值班医生（实习医生）梁林。
4时19分许，梁林和何玉竹往303房间查看（此时，罗美英按响警铃），发现浓烟太大后往回跑，梁林、何玉竹和罗美英跑向值班室方向，罗美英按了走廊处的呼叫器。
4时20分许，梁林拨打119报警电话，并到护士休息室叫醒护士刘贞。
4时21分许，刘贞开窗通风。
4时35分许，值班医生梁林与护士刘贞、护理员何玉竹、罗美英、唐永娇在护士站疏散病人至一楼空旷地方。护理院内其他人员得知火灾发生后，参与自救互救，并往一楼空旷地方逃生。
4时32分，万江消防大队到达现场，开展灭火救援，营救、疏散、转移被困人员。
调查报告认为，康怡护理院应急救援处置不当：
据调查，东莞康怡护理院有限公司在发生火情时工作人员：
未第一时间佩戴防护用品扑灭初期火灾，贻误时机导致火势扩大；
未有效组织人员疏散；
消防控制室无人值班值守；
消防控制系统调为手动状态，未人为启动，事发现场自动喷水灭火系统管道无水。
靠山屯的话：
这个病房里面有3个人，都是失能老人。起火后，通常在3-5分钟就容易成灾，也就是说，里面全是烟，没有在一起火时就发现和处置，已经错过了最佳灭火救人时机。
首先，这里面最大的问题，就是消防控制室无人值班，没有及早发现火灾，没能及时发出警报，没有及时通知现场员工，失去了灭火救人的时间。教训十分深刻。
其次，自动喷水灭火系统管道无水，这是一个极其严重的问题，这导致了没能及时将初起火灾扑灭。这对于一个养老机构来讲，是致命的问题。
第三，调查报告说到第一时间佩戴防护用品灭火、组织人员疏散，这些其实是很难的，不应作为主要问题。在有烟、高温的情况下，单位人员是没有时间也没有能力做到这些的，当时相对最优的做法应该是立即关闭303病房门，避免火和烟的向外蔓延，那么可能会少死亡1人（302室有一个老人因烟气致死），并且没有另外9人的受伤。
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靠山屯闲话
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