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加州大学Alexandre Chan、
查普曼大学Yun Wang 团队
于2024年9月16日
在BMC Med（IF 7.0)
发表针灸学研究成果
《Real-world impact of acupuncture on analgesics and healthcare resource utilization in breast cancer survivors with pain》
针刺对乳腺癌幸存者疼痛的镇痛药使用和医疗资源利用的实际影响
原文链接：
https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-024-03626-2#Sec199
PDF获取：微信公众号后台回复“针刺 ”。
相关缩写及名词解释：
【研究亮点与发现】
1、本研究通过使用差异-差异（DID）技术，评估了针刺治疗对乳腺癌幸存者镇痛药物使用和医疗资源利用的实际影响，为针刺治疗在癌症疼痛管理中的应用提供了实证支持。
2、探索性分析揭示，针对疼痛接受针刺治疗的患者减少了对阿片类药物和非甾体抗炎药的依赖，且高频利用针刺治疗的患者医疗成本更低，这表明针刺治疗可能是提高疼痛管理效果和降低医疗开支的有效策略。
重点摘要
背景：
美国每年有超过200万患者被诊断出癌症，预计到2030年，癌症幸存者人口将达到2200万。
癌症疼痛由多种因素影响，其表现取决于癌症类型、阶段和治疗方式，优化疼痛控制是癌症幸存期和支持性护理中的一个挑战。
尽管发表的大规模针刺试验报告了癌症疼痛严重程度的显著下降，但这些发现是否能够转化为实际应用仍不清楚。缺乏强有力的安慰剂对照导致对观察到的疗效的持久性提出质疑，并批评针刺是一种“超级安慰剂”。
同时，由于支付者对针刺的科学理解不足，针刺的使用是不平等的，主要限于拥有私人保险覆盖和高自付支出能力的患者的非必需支出。
目的：
本研究旨在评估针刺对经历疼痛的乳腺癌幸存者在镇痛药物使用和医疗资源利用方面的实际影响。
研究方法：
1、数据来源（Data Source）：
本研究为回顾性队列研究，使用了IQVIA PharMetrics® Plus for Academics数据库的25%随机样本，该数据库包含完全裁决的患者级健康计划索赔，提供住院和门诊服务、处方和门诊药物、费用及详细的注册信息的纵向视图。
2、研究设计（Study Design）：
采用差异-差异（DID）技术，这是一种两时间点、前后干预分析方法，用于在非随机设置中评估针刺暴露的因果效应。
3、研究人群和资格标准（Study Population and Eligibility Criteria）：
符合条件的患者年龄在18至63岁之间，至少在恶性乳腺癌诊断后1年，连续参加医疗和药物计划2年，并在前365天内有记录的肌肉骨骼/一般/肿瘤相关疼痛索赔。
4、针刺使用情况（Acupuncture Exposure ）：
通过在癌症诊断后使用CPT-4代码的索赔来确定是否使用针刺进行疼痛干预。一个服务单位代表15分钟的治疗时间，分析中将一个针刺会话视为30分钟长。
5、结果测量（Outcomes Measurement）：
根据NCCN成人癌症疼痛临床实践指南选择了感兴趣的镇痛药，并使用NDC和HCPCS代码来识别处方填充。药物利用的措施包括镇痛药使用者的患病率和短期（<30天供应）及长期（≥30天供应）处方填充的速率。
6、协变量（Covariates） ：
在指数日期测量了年龄、性别和美国地理区域的社会人口特征。确定了健康保险支付者（商业、管理式Medicare、Medicare优势/成本、其他）和计划类型（优选提供者组织[PPO]、健康维护组织[HMO]、定点服务[POS]、其他），并在整个2年研究期间的月度注册特征中进行了评估。
7、统计分析（Statistical Analysis）：
使用Wilcoxon秩和检验和Pearson卡方检验分别对连续变量和分类变量的协变量差异进行测试。对于DID分析，指定了以下模型：g(Y) = β0 + β1*[post-index] + β2*[acupuncture group] + β3*[post-index × acupuncture group] + ε, 其中β3作为每个结果Y的主要系数（即，DID估计）。
8、敏感性分析（Sensitivity Analysis）：
为了模仿随机对照试验设计，使用1:1最近邻匹配，不进行替换，进行敏感性分析比较接受针刺治疗和未治疗的队列。
9、探索性分析（Exploratory Analysis）：
由于针刺治疗在治疗条件和实际应用率方面具有高度异质性，进行了探索性分析，比较了（1）低（<10次会话）与高（≥10次会话）针刺利用率的变化结果，以及（2）针对疼痛与其他条件的针刺治疗。
研究结果:
1. 阿片类药物使用减少
在接受针刺治疗后，阿片类药物使用者的患病率降低了36%（95%置信区间CI为0.53至0.85，P < 0.01）。差异-差异（DID）估计的患病比（PR）为0.80（95% CI为0.66至0.96，P < 0.05），这表明在两年的前指数到后指数期间，与未接受治疗的患者相比，接受针刺治疗的组别中阿片类药物使用的相对患病率降低了20%（表2，图2A）。
然而，我们没有观察到阿片类药物处方填充率（prescription fill rates）的DID估计具有统计学意义（表2，图2B-C）。
2.非甾体抗炎药使用降低
与非治疗患者相比，针刺治疗与NSAID使用者的患病率下降了32%（95% CI = 0.54至0.85，P < 0.01），DID患病比（PR）估计为0.81，尽管这一差异在统计学上并不显著（95% CI = 0.65至1.01，P > 0.05）（表2，图2D）。在NSAID处方填充率或IPTW和PSM之后，我们没有观察到任何显著的DID估计（表2，图2E-F）。
3. 针刺治疗与镇痛药物使用变化的比较
针刺治疗与三环抗抑郁药（TCA）或血清素-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）的使用变化无关。然而，在针刺治疗的患者中，加巴喷丁类药物的使用患病率（比值比[OR] = 1.44，95% CI = 1.10至1.89，P < 0.01）和长期处方填充（率比[RR] = 1.59，95% CI = 1.21至2.08，P < 0.01）显著增加。与非治疗患者相比，这种效应与DID比值估计的1.50和1.46相关（P < 0.01）。
除了生物学性别和他莫昔芬药物使用之外，所有预定的协变量都与加巴喷丁类药物的使用显著相关。
乳腺癌诊断时的年龄也与加巴喷丁类药物长期处方填充率显著相关（附加文件1：表S3）。
在IPTW加权模型中，DID在评估加巴喷丁类药物使用的可能性时仍然具有统计学意义，但在PSM之后则没有（表2）。
4. 针刺对医疗保健成本和资源利用率的影响
研究发现开始针刺疗的乳腺癌幸存者的总医疗保健费用平均下降了 26%（95% CI = 0.61 至 0.89，P < 0.01），下降了 15,513 美元（95% CI = − 24,815 美元至 − 6213 美元，P < 0.01）。这种减少与未治疗的患者没有显著差异。然而，IPTW 和 PSM 分析之间的 DID 估计值不同（表 2）。
表2：比较针刺与对照组结局变化的双重差分分析
5、探索性分析：
结论:
尽管调整后的统计结果并没有显示接受针刺治疗的患者在结果上比未接受治疗的患者表现得更好，但探索性分析揭示了一个趋势：特别是那些因疼痛接受治疗的患者使用了更少的镇痛药物，而且那些高频利用针刺治疗的患者产生了更低的医疗成本。
后续的研究应该评估针刺治疗在实际应用中的效果，了解预测针刺治疗反应的因素，并在其他癌症幸存者群体中验证这些发现。临床医生和支付者可以考虑应用基于价值的治疗模式，以增强癌症幸存者接受针刺治疗用于疼痛管理的可及性。
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