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为进一步提高肥胖症诊疗规范化水平，保障医疗质量安全，维护患者健康权益，国家卫生健康委办公厅近日正式印发《肥胖症诊疗指南（2024年版）》（以下简称《指南》）。
（文末可下载《指南》原文）
据悉，《指南》由国家卫生健康委组织制定，凝聚数十个学科领域共122位专家的经验与智慧，是我国首部肥胖症诊疗的权威指南。
《指南》指出，肥胖症与多种代谢性疾病相关，小编现整理其发病机制及治疗要点如下，以飨读者。
血糖异常
超重和肥胖症是糖尿病前期和2型糖尿病（T2DM）的重要原因。肥胖程度越高，发生糖尿病前期和T2DM的风险越大。
与体重正常的T2DM患者相比，超重和肥胖症的T2DM患者心血管危险因素更不容易得到良好控制，且发生代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）、心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病等风险更高。
在制定膳食处方时应注意食物多样性，首选全谷类食物而非精制谷物和淀粉，增加非淀粉类蔬菜的摄入。
多种膳食模式均可推荐来帮助糖尿病前期和T2DM患者减重，但要求在专业人员的指导下并结合患者的代谢目标和个人喜好（例如：风俗、文化、宗教、健康理念、经济状况等）完成，同时监测血脂、肾功能以及内脏脂肪含量的变化。
血脂异常
肥胖症患者的肝脏合成、释放胆固醇和甘油三酯（TG）的速度和量较正常人更快、更易并发血脂异常。肥胖症合并血脂紊乱，其中以TG水平增高尤为突出，且与肥胖程度呈正相关。
肥胖症患者通过有效的减重治疗，可改善血脂异常，甚至使其恢复正常。值得注意的是，虽然TG异常是肥胖人群血脂异常的常见表现，但在肥胖症人群中，血脂管理仍着重于其低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的达标。
坚持低脂肪膳食，脂肪供能比不超过20%~25%，烹调用油不超过25g/d。
减少动物油等饱和脂肪酸摄入，选择富含n-3多不饱和脂肪酸的食物，多选用海产品、豆类制品等。
增加膳食纤维摄入，如多选用粗粮、蔬菜、水果。
高血压
肥胖相关性高血压的诊断切点定为≥140/90mmHg，由于肥胖患者上臂围显著增大，应选择合适尺寸的袖带准确测量血压。
特殊性：肥胖症患者合并的高血压，有可能表现为难治性高血压，较非肥胖个体往往需要使用更多的降压药物，且合并隐蔽性高血压和单纯舒张期高血压的比例高于正常体重人群。
控制目标：对于肥胖相关性高血压人群推荐达标值为小于140/90 mmHg，如合并有多种心血管代谢危险因素或肾脏损害者应小于130/80 mmHg。
治疗原则：肥胖相关性高血压的药物治疗应遵循控制体重和相关代谢紊乱与降低血压并重。
医学营养治疗：控制能量平衡；减少钠摄入，食盐摄入量 <5 g/d；选择富钾食物；肾功能正常时可适当选择高钾低钠盐；DASH饮食及地中海饮食等适用于高血压患者。
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）
超重和肥胖症是NAFLD的重要病因和危险因素。NAFLD是一系列临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝 （NAFL）、脂肪性肝炎（NASH）、肝纤维化和肝硬化，病理表现包括肝细胞脂肪变性、肝细胞损伤、肝脏炎症和纤维化等。
NAFLD、MAFLD 及MASLD三者的比较异同见下表。
对于合并肥胖症的NAFLD患者：减重5%可改善肝脏脂肪含量，减重10%肝脏纤维化可有显著改善。
对于合并肥胖症的NASH患者：进行强化生活方式干预，可使部分患者的肝脏转氨酶、脂肪性肝炎和肝纤维化得到改善；应用减重药物治疗，也会对肝纤维化有显著改善作用；接受减重与代谢手术后，肝脏转氨酶、 脂肪性肝炎和肝纤维化同样会得到显著改善，且优于强化生活方式干预联合优化药物治疗。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）
OSAS就是我们日常说的“鼾症”，指在睡眠过程中气道堵塞或塌陷，暂时性停止呼吸，时间可达十几秒至数分钟，每晚可发生多达数百次，使患者身体缺氧，从而导致憋醒以至难以进入深睡眠的状态。
除年龄因素外，肥胖尤其是中心性肥胖是OSAS的重要危险因素。在BMI超过30 kg/m2的肥胖症人群中，OSAS患病率高达40%；且90%以上BMI超过40 kg/m2的肥胖症患者合并OSAS。
减重与代谢手术对肥胖症患者合并的OSAS治疗作用最为确切，超过80%的患者在接受减重与代谢手术后，OSAS得到显著改善或完全缓解。
生殖健康
肥胖症与多囊卵巢综合征（PCOS）患者不孕不育症、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、早产等妊娠并发症发生的风险增高相关。此外，肥胖症会引起男性生殖内分泌功能异常。
改变生活方式、服用减重药物或接受减重与代谢手术治疗能有效改善PCOS患者胰岛素敏感性，提高自然受孕率。
减轻5％~10％的体重即可带来显著的临床改善，各种能量限制的健康饮食、高蛋白饮食、低碳水化合物饮食或低脂饮食在体重减轻的效果并无差异。
心血管疾病
肥胖症是CVD的独立危险因素。肥胖症患者常合并有动脉粥样硬化、冠心病、充血性心衰、心律失常、心肌病等，使得心血管意外风险显著增加。
肥胖主要增加射血分数保留的心衰（HFpEF）发病风险，对射血分数降低的心衰（HFrEF）发病风险的影响相对较弱。
减重治疗可有效改善心脏的结构重塑，降低心律失常的发生。
减重10%及以上较减重3%~9%可有效降低从阵发性房颤发展为持续性房颤的可能。
对于心衰A期（有高危因素但尚无心脏结构功能异常）和B期（已出现心脏结构异常但从未有过心衰症状和体征）患者，通过减轻体重可以减少心衰发病风险；对于心衰C期（症状性心衰）患者，无论是HFrEF还是HFpEF，均可使用具有心血管获益的减重药物。
肿瘤
研究表明，BMI异常增高与结直肠癌、食管腺癌、肾癌和胰腺癌风险呈强相关性；此外，男性甲状腺癌、女性胆囊癌、子宫内膜癌和绝经后乳腺癌的患病风险也随着BMI 水平的增加而相应升高。
精神心理异常
肥胖症和精神心理健康状况密切相关，是精神心理健康状况恶化的一个危险因素，二者常相互影响。肥胖症引起的焦虑是最常见的行为特征，且肥胖症患者患抑郁症的风险显著增加。
研究还显示，肥胖症患者存在不同程度和类型的认知功能受损，如执行功能、短时记忆；并会加速认知功能衰退，这可能与肥胖症导致的代谢问题和脑血管疾病有关。
其他相关疾病
肥胖症患者减轻体重可降低尿酸水平，同时需要限制高嘌呤食物（每100 g含量超过150 mg）的摄入，保证足量饮水，以减少痛风性关节炎的发生风险。
已有临床证据表明采用地中海饮食或DASH饮食不仅可以减轻体重，还可降低痛风的发生风险。
参考资料：《肥胖症诊疗指南（2024年版）》
THE END
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