抽丝剥“检” 寻踪觅“源”—— 一例先天性弓形虫感染

一名37周胎龄女婴出生体重仅2140g，出生体重小于同胎龄同性别第10百分位数以下。为了查找宫内生长受限的原因，进行了TROCH检查，结果显示弓形虫IgM和IgG均阳性。这能否确诊患儿感染了弓形虫吗？下一步检查应该做哪些检查？确诊需要哪些证据链？

女婴，37周胎龄，因“低体重”入院。出生体重仅2140g。医生积极查找小于胎龄儿的原因。回顾母亲病史，未发现胎盘和脐带不良因素，也没有家族型矮小病史，孕期定期产检、否认妊娠合并症和慢性感染病史。

因此医生考虑患儿是否存在感染，进行了TROCH筛查，结果显示女婴的弓形虫IgM和IgG均阳性。考虑到可能存在弓形虫感染，进行多器官筛查，结果发现女婴双眼视网膜炎和视网膜渗出（见下图）。

因为弓形虫IgM结构特点易与重复决定簇的抗原结合出现假阳性，医生对TROCH结果能否明确患儿弓形虫感染存在疑问。检验科根据《TORCH实验室规范化检测与临床应用专家共识》建议进一步进行弓形虫DNA检测、IgG抗体定量动态监测，IgG亲和力测试。

一周后，患儿弓形虫IgG水平的4倍动态升高，且IgG亲和力低，均指示患儿近期感染了弓形虫。然而，弓形虫DNA的检测结果却是阴性，这给诊断带来了困扰。临床医生疑惑如何解读这些矛盾的检测结果。检验科立刻查找相关文献和资料，考虑DAN检测受多种因素的影响，综合分析结果，认为患儿确实感染了弓形虫。

对于新生儿弓形虫感染，明确感染源和感染时期对诊疗非常重要。医生通知患儿母亲入院检查，产后TROCH检查显示为弓形虫IgM和IgG阳性。患儿母亲在孕早期弓形虫IgM阴性和IgG阴性，但在孕中期和晚期没有进行TROCH检查，导致证据链的中断。

检验科主动通过查找患儿母亲孕晚期其他项目检测后留存血样进行TROCH检查。结果显示，母体在孕33周TORCH-弓形虫IgM抗体由阴转阳，在孕35周时观察到IgG抗体定量滴度呈4倍以上升高。产后弓形虫IgG呈低亲和力，表明母体在孕晚期感染了弓形虫，导致新生儿通过垂直传播感染。

女婴TORCH-弓形虫IgM和IgG阳性的结果（表1），临床提出疑惑：

表1  女婴TROCH结果

Q1：弓形虫IgM和IgG阳性的结果是假阳性？还是确诊感染？

仅凭IgM抗体阳性结果难以确定感染状态,为了提高诊断的准确性，检验科建议进一步需要检查IgG亲和力测试、弓形虫DNA检测、并进行IgG抗体定量动态监测。综合检测有助于更准确地评估感染情况。

图1 弓形虫亲和力实验

女婴弓形虫IgG抗体亲和力结果显示均为低亲和力，这通常提示近期内发生的原发感染。有文献报道IgM抗体阳性和IgG抗体低亲和力表示原发感染发生在近3个月，敏感度和特异度可大于90%^[1]。以上结果排除检测弓形虫IgM结果为假阳性，提示患儿为近期弓形虫感染。

尽管抗体检测结果支持感染，然而患儿血液样本中的弓形虫DNA检测结果却为阴性（图2）。我们分析这一结果可能由多因素引起。

图2 患儿血样本弓形虫DNA检测

首先，我们采用的是患儿血液样本，而非《TORCH实验室规范化检测与临床应用专家共识》推荐的诊断最佳样本为母亲感染后4周的羊水样本^[2]，后者因病毒载量相对较高，更适合用于检测。

其次，有报道认为弓形虫感染相关的不良妊娠可能并非是虫体直接入侵引起,而与弓形虫感染诱导的母胎界面的免疫耐受失衡有关^[3]。此外，市面上关于弓形虫DNA检测试剂主要用于科研，可能对临床诊断有限制。

因此，即使DNA检测结果为阴性，也不能完全排除感染的可能，需要结合更全面的临床数据来做出诊断。因此我们建议临床对患儿弓形虫IgG抗体滴度进行动态监测。

表2 1周后随访患儿TORCH结果

1周后随访患儿TORCH，结果提示其IgG抗体滴度均呈4倍以上升高（表2），再次佐证患儿为近期弓形虫感染。

Q2：患儿弓形虫感染源是母体垂直传播还是原发感染呢？

查明患儿的感染源能帮助医生精准的诊断治疗以及预防策略的制定，于是我们立刻对对患儿母亲孕期TROCH检查结果进行追踪，该患儿母亲仅于孕11周时进行TORCH筛查（表3），其筛查结果如下：

表3  患儿母亲孕11周时TORCH筛查结果

母体感染的时间与胎儿感染的风险和感染的严重程度直接相关，因此确定母体的感染时期对先天性弓形虫感染的诊断有重要价值。因患儿母亲仅在孕早期进行TROCH检查，于是检验科积极寻找母体生产前其他项目检后血样，最终在样本库找到33周和35周既往检查剩余血样，立刻进行弓形虫抗体筛查。

结果显示（表4）：孕33周时，母体TORCH-弓形虫IgM抗体由早孕期的阴性转为阳性，并在孕35周时观察到TORCH-弓形虫IgG抗体定量滴度呈4倍以上升高。此外，产后IgG亲和力实验显示弓形虫IgG低亲和力，表明母体近期发生感染。

这些结果表明母亲在孕晚期确实发生了弓形虫感染，从而确认了新生儿的感染源为先天性，而缺乏其他时期的血样限制了进一步追溯感染起始时间的可能。

表4  患儿母亲孕期及产后弓形虫IgM和IgG抗体筛查结果

Q1：是否诊断先天性弓形虫感染？

怀疑先天性弓形虫感染的患儿，需要全面细致的查体（未提示相应病变）和脏器功能评估：神经功能评估，眼底检查和AABR检查，同时需要完善头颅CT/头颅超声和腹部超声。追问母孕期有进食未熟的牛排，疑似弓形虫感染源。

新生儿眼底检查显示视网膜炎和渗出，为先天性弓形虫感染的典型表现。但因新生儿弓形虫的感染确诊临床症状隐匿，需要依赖实验室检查结果。检验科在实验室进一步检测项目建议以及矛盾结果的分析给予临床有力支撑，最终完善了本案例先天性弓形虫感染的完整证据链。

Q2：抗弓形虫病的治疗方案如何确定？

案例的治疗也是本案例亮点，因为指南推荐药物缺乏。目前一般教科书和国外指南对先天性弓形虫病的治疗首选乙胺嘧啶加磺胺嘧啶，这只对弓形虫的滋养体有效，不能消灭存在人体的弓形虫包囊，且这两个药都无途径购买到。研究表明阿奇霉素也能治疗弓形虫感染，不单对弓形虫的滋养体有效而且对包囊体也有效^[4]。

阿奇霉素半衰期长，给药次数少，不良反应少。临床病例报道也证实了阿奇霉素疗效确切^[5]。美国先天性弓形虫病诊疗指南推荐：存在严重脉络膜视网膜炎/脑脊液蛋白含量≥1g/dl，考虑加用强的松（抗弓形虫治疗72h后）^[6]。患儿存在脉络膜视网膜炎，经新生儿科、眼科、药学、检验科等多学科的会诊和家属充分沟通后，确定加用强的松治疗，后期随访证实治疗效果较好。

根据我国《胎儿生长受限专家共识2019版》^[7]，足月小于胎龄儿包含了部分健康小样儿，病理性的生长受限受母体、胎儿、胎盘等病理因素影响。胎儿生长受限的预后取决于病因，因此寻找病因至关重要。

本案例中母孕期否认营养不良，否认其他妊娠合并症，孕期正规产检，分娩史未提示胎盘或脐带异常，母孕期否认环境和药物暴露史。因此胎儿生长受限还需考虑宫内感染（弓形虫、风疹、梅毒等）所致。

目前，许多感染弓形虫的孕妇和新生儿可能完全无症状，这使得在没有进行常规筛查的情况下，病例往往难以被发现。确诊弓形虫感染依赖实验室检测的主要手段包括血清学和病原学检测。其中，IgM抗体阳性，提示患者可能处于急性感染期。

IgG抗体在疑似感染期两次取样（间隔2-3周），在同一平台检测特异性IgG抗体滴度，如果第2次检测较第1次检测的滴度有4倍增加，提示感染^[2]。当IgG和IgM抗体同时阳性时，IgG抗体低亲和力往往提示近期原发感染。

弓形虫DNA检测阳性是最直接感染证据，但其结果的解读需谨慎，须结合临床表现和其他实验室检测结果综合分析。仅依赖单一的弓形虫DNA结果可能导致误诊。先天性弓形虫病经过治疗后，血清学可出现一过性阴性，仍需要长期的临床和眼科随访：第二年每三个月一次，第三年每半年随访，其后每年随访至终生。脉络膜视网膜炎复发是不可预测的风险，尤其是生后前10年^[8]。

根据2020年《TORCH实验室规范化检测与临床应用专家共识》^[1]，建议在孕前进行TORCH筛查，以确定孕妇基础免疫状态，这对后续孕期TORCH筛查和风险判断具有重要价值。孕前和妊娠期检测弓形体IgG阴性或IgM阴性，显示该妇女还没有被弓形体感染，为发生妊娠期初次感染的高风险群体，在怀妊娠期间有获得初次感染和传染给胎儿的危险。

对于血清学检查阴性的妇女，最好在孕早期每个月检查一次，以后每3个月检查一次。IgM抗体结果阳性不能认为就是近期感染，建议2-3周后重新检测，同时保存第一份阳性血清同时检测。

这个案例凸显了检验科在诊疗过程中不可或缺的作用。他们不仅仅是在进行常规测试，更是在面对疑难杂症时，能够迅速行动，利用现有资源为临床提供支持，对于诊疗下一步建议以及报告单的综合解读临床提供帮助，从而确保患者得到最佳的诊断和治疗。通过多学科合作，医疗团队能够及时地解决复杂的医疗问题，提高患者的生存质量，并改善其预后。

点评专家：李春莉 重庆医科大学附属妇女儿童医院（重庆市妇幼保健院）检验科 

胎儿生长受限是导致围产儿患病和死亡的重要原因，还可能带来远期的不良结局。胎儿生长受限常见原因包括母体因素、胎儿因素、胎盘/脐带因素及其他因素，包括宫内感染、药物及之致畸物等。其中大多数为母体因素、胎儿因素、胎盘/脐带因素，而本案例中由弓形虫宫内感染导致胎儿生长受限相对少见，仅占5-10%。

本案例从临床和检验两个角度出发，通过对母体和胎儿进行TORCH筛查、抗体亲和力检测、DNA基因检测以及抗体滴度监测等多角度多层次检验，层层深入地阐述了此胎儿生长受限患儿的病因寻找过程，并通过追踪母体孕前和孕期相关病史资料和检查结果，体现了孕期和孕期TORCH筛查的必要性。

该案例充分体现了实验室检查在临床诊疗中的重要性，展现了检验和临床的有机融合在临床诊疗中的必要性，为如何实现检验深入临床，提高临床诊断效率提供了新方向。

参考文献

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