定西市医疗保障局积极开展门诊慢特病和国家谈判药品认定报销专项检查
文摘
2024-10-12 10:24
甘肃
为切实强化我市门诊慢特病和国家谈判药品管理工作，有力保障医保基金安全以及参保人员权益，近日，定西市医保局在全市范围内开展门诊慢特病和国家谈判药品认定报销专项检查。检查认定及备案程序是否合规；认定依据是否充足、诊断结果是否准确，有无违规情况；是否存在诊断病种和检查结果不互认等问题，以及是否执行 “出院即享” 便民政策；是否存在推诿及办理不及时的现象。
检查患者的病历或门诊就医记录，评估医疗服务的合理性和规范性；患者治疗与用药是否合理规范，是否存在超适应证用药、超量开药、重复开药等不合理用药行为；核实是否存在不必要的检查项目或过度检查的问题。
核对费用结算数据的真实性与准确性，检查是否存在虚报费用、串换项目等违规行为；检查 “两定机构” 医保结算费用结算流程是否规范、顺畅，是否存在应付未付以及拨付不及时的情况。
检查医保信息系统的运行情况，包括数据录入的准确性、完整性和及时性。评估信息系统的安全性与稳定性，查看是否存在医保内网电脑连接外网的情况，坚决防范医保数据泄露风险。
了解定点医药机构对医保政策的宣传情况，包括宣传方式、宣传范围和宣传效果。检查定点医药机构对医务人员的培训情况，包括培训内容、培训频率和培训效果考核。
此次专项检查，进一步规范了门诊慢特病和国家谈判药品的认定、备案流程，监督门诊慢特病和国家谈判药品医疗服务行为、防止过度医疗、不合理用药等违规现象发生。核查门诊慢特病和国家谈判药品费用结算情况，杜绝虚假申报和骗取医保基金的行为。旨在发现并解决当前工作存在难点、堵点的问题，建立健全门诊慢特病和谈判药管理的长效机制，不断完善相关政策制度，优化工作流程，提高医保基金使用效率，保障参保人员的合法权益。
