日前
云南省医疗保障局发布
关于3起违法违规使用医保基金的案例通报
详情如下
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近期，国家医保局通过大数据模型筛出一批住院数据疑点线索，云南省医疗保障局统一部署，组织全省各级医保部门上下联动，根据线索指向认真核查处理，持续打击违法违规使用医保基金行为，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保，全力守护人民群众的“看病钱”、“救命钱”。为保持基金监管高压态势，有效防范基金安全风险，现将近期部分违法违规使用医保基金典型案例通报如下：
根据国家医保局住院数据模型筛查线索及省医保局专项飞行检查情况，经当地医保部门核查：该院存在为15岁以上患者进行输液治疗时，收取小儿头皮静脉输液（第一组）、小儿头皮静脉输液（第二组）项目费用；收取住院患者注射费用的同时，收取无菌贴敷、留置针专用（6×7cm）与注射费用；同一患者出院后，在非急诊情况下当天再次入院，并在同一病区收治；使用全自动生化分析仪开展相关检测项目，设备内无检测数据但收取费用；开展彩色多普勒超声检查，存在无检测数据但收取费用情况；小针刀耗材进销存不符等情况。
依据《昭通市基本医疗保障定点医疗机构服务协议》有关规定，当地医保部门作出如下处理：1.解除医保服务协议；2.追回违规费用630129.58元。目前，该医院的医保服务协议已被解除，违规费用已追回。
根据国家医保局住院数据模型筛查线索及省医保局专项飞行检查情况，经当地医保部门核查发现：该院存在彩色多普勒超声检查出具报告日期早于影像日期、无检测数据但收取费用的情况；最大可用氧量与上传医保系统普通氧气吸入数量不符，虚构医疗服务。同时该院存在穴位贴敷进销存不符，采购使用灸材无医疗器械或药品批准文号；药品使用超限定支付范围等违法违规事实。
依照《医疗保障基金使用监督管理条例》《昭通市基本医疗保障定点医疗机构服务协议》等有关规定，当地医保部门责令当事单位立即改正违法违规行为并作出如下处理：1.解除医保服务协议；2.追回违法违规使用的医疗保障基金859120.17元；3.对该院违法违规行为依法立案查处。目前，该医院的医保服务协议已被解除，违法违规使用的医疗保障基金已追回。
根据国家医保局住院数据模型筛查线索，玉溪市医保部门对玉溪广慈医院可能存在的团伙住院等欺诈骗保行为进行调查核实，经检查发现：该院存在患者实际进行耳穴埋针治疗，医院按穴位埋针收取费用；医院同一医生，同一时间段为不同患者做中医康复理疗项目，医生治疗时间重叠；主管医生在其他医院住院接受手术治疗当天，仍出现新收治患者、为住院患者查房、书写病程记录、修改医嘱、心电图报告单签字等伪造医疗文书行为。该医院还存在部分药品及耗材出入库数量与医院实际收费数量不符等管理问题。
目前，该医院的医保服务协议已被解除，违法违规使用的医保基金已依法追回。同时按照相关规定，区分问题性质，当地医保部门对造成医保基金损失金额处1—2倍的罚款，共计161030.72元，罚款已收缴。
加强医保基金监管，从严查处违规使用医保基金和欺诈骗保行为是医保等监管部门的职责使命。定点医疗机构是医保服务机构，应认真承担医保基金使用的自我管理主体责任，加强内控制度建设，规范诊疗和收费行为，共同维护医保基金安全。
中国医保，一生守护！维护医保基金安全，人人有责！打击欺诈骗保举报电话：0871-67195551。
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编辑：李贵芳
终审：宋建波
