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伴有精神病性症状的抑郁症在过去很长时间内被认为是重度抑郁症的标志之一或被认为与疾病的严重程度相关。然而后来的研究以及临床经验表明，精神病性症状是一种独立的特征，可能伴随着严重程度不同的心境障碍。
关于与心境协调的妄想和幻觉对抑郁症病程和治疗反应的影响已有较多研究和应对策略，但对于转瞬即逝或轻微、与心境不协调的、反映创伤经历的精神病性症状，我们知之甚少。
精神病性抑郁症的急性治疗一般包括抗抑郁药物和抗精神病药物的联合应用或启用电休克疗法，然而关于精神病性抑郁症的维持治疗目前还没有一致的观点。本期专题将分为两期，全面介绍伴有精神病性症状的抑郁症，本期将着重介绍在抑郁症中可能出现的不同类型的精神病性症状，而下一期我们将聚焦治疗的部分。
跨越诊断的精神病性特征
在精神病性抑郁症患者中，家族史中出现各种精神病性障碍（精神分裂症、精神病性双相情感障碍和精神病性重度抑郁症）的情况比非精神病性抑郁症更常见。研究发现，在精神病性抑郁症的精神病亲属中，妄想和幻觉的内容可能相似，而这可能与诊断无关。这表明存在一种跨诊断的精神病性特征，它横跨了情感性和非情感性精神病综合征。这种表型在躁狂症中可能表现得更为明显，14% 的躁狂症患者有精神分裂症家族史，而 15%的精神分裂症患者有躁狂症家族史。丹麦的一项出生队列研究证实了精神病的跨诊断属性，该研究显示，11-12 岁时的亚临床精神病经历与精神病家族史有关（无特定的疾病诊断）。
这些研究表明，精神病性症状是一种特质，可发生在多种疾病中，包括精神分裂症、情感分裂症、双相情感障碍、多发性硬化症，以及可能由精神病特征复杂化的其他疾病，如创伤后应激障碍（PTSD）、某些人格障碍和妄想障碍等等。精神病性状的传播可能与情绪或思维障碍等其他特征无关。近期的一项研究指出感知觉障碍和思维障碍的存在本身并不能区分精神分裂症和精神病性双相情感障碍。
就心境障碍而言，与原发性心境障碍相关的表观遗传变化可能会降低精神病性症状的表达阈值，从而导致情绪障碍达到一定严重程度后出现精神病性症状。其他关于精神病性障碍可能是精神病易感性标记的结果，而不是任何特定分类诊断的结果。
与心境协调/不协调的精神病性症状
心境障碍中心境协调（即反映抑郁或躁狂情绪）和心境不协调的精神病性症状在诊断和预后有无差异一直备受关注。一些研究者提出，心境不协调的精神病性抑郁症是一种独特的亚型，无论抑郁症的严重程度如何，其预后都较差。有研究发现，心境不协调的精神病特征会在家族中聚集，并预示着更严重的病程，在《研究诊断标准》（Research Diagnostic Criteria）中就有关于心境不协调会导致心境障碍的病程更长的描述，而具有心境不协调的精神病性症状的心境障碍被归类为情感性精神病（schizoaffective disorder）。另一方面，这些患者的预后也存在相当大的异质性（部分原因是症状本身的异质性）。
对心境不协调的精神病性抑郁症的结果研究很难解释，因为将受试者纳入这一类别的标准缺乏一致性。例如，妄想在什么情况下被视为心境不协调？即使对什么是心境不协调有了明确的共识，如果一个患者仅有部分精神病症状是心境不协调那么该如何进行分类？
不过无论精神病是如何分类的，大部分证据表明，与心境协调的精神病性抑郁症与心境不协调的精神病性抑郁症在治疗结果上没有区别。此外有一点已逐渐达成共识，即心境不协调的精神病性抑郁症发展为双相抑郁的可能性可能更高。
精神病性抑郁症和双相情感障碍
精神病性抑郁症比非精神病性抑郁更有可能发展为双相抑郁的结果。并且在心境障碍的病程中，情绪起伏大是预测精神病性症状的因素之一。在社区样本中，患有精神病性抑郁症的成年人中，有48.5%被诊断为双相 I 型，10.5%被诊断为双相 II 型。双相情感障碍的诊断在早发性精神病性抑郁症中尤为常见。精神病性双相情感障碍的精神病与心境障碍的发病年龄较早、情感症状较多、慢性化、入院次数较多、住院时间较长、精神科合并症较多以及预后较差有关。
精神病性双相障碍在临床诊断中往往会存在一些问题，比如情绪高涨和精力充沛会在使得患者看起来并不像他们感觉到的那样抑郁，此外有精神病性症状的患者的功能水平可能要高于症状程度所预测的水平。这类患者的症状可能会被认为是夸大妄想或人格障碍的表现，从而使临床医生忽视了实际诊断。精神病性双相抑郁另一个容易被忽视的特征是相比于幻听更容易出现幻视，此外幻嗅和幻触也不罕见，并且他们并不一定会受到这些幻觉的干扰。
隐匿性精神病性抑郁症
抑郁症患者可能并不会向医生反应其精神病性症状，因为ta们不认为这些症状是不正常的。有些患者可能在某种心境下（如躁狂时）出现精神病性症状，而在另一种心境下（如抑郁时）并不会回忆起自己的精神病性症状。下表总结了一些通常与精神病性抑郁相关的特征，这些特征可以作为诊断和治疗线索。
儿童青少年精神病性抑郁
在社区样本中，有9-35% 的儿童和 5-11% 的青少年会出现幻觉。不过儿童的精神病样体验很难解释，因为儿童可能难以区分幻想与现实，这或许解释了为什么 75-90% 的此类体验都是短暂的。一项荟萃分析发现，童年期的精神病样经历会导致情绪或精神障碍的风险增加了三到四倍。
在患有精神病性心境障碍的患者中，幻觉在儿童和青少年中比在成人中更常见。多达 80% 的精神抑郁青少年会出现幻觉，22% 会出现妄想。其中幻听是最常见的，但也可能出现幻视、幻嗅、幻触，而妄想则较少见。青少年患者最常见的妄想是关系妄想。儿童可能因为害怕说了一些成人可能认为不真实的话而受到惩罚，所以较少向父母反应。
精神病性抑郁与创伤
有童年创伤史的抑郁症患者出现精神病性症状的概率更高。此外精神病性抑郁症患者合并创伤后应激障碍的可能性也更高。有研究报道精神病性抑郁症的部分治疗阻力可能是由于未被发现的创伤后应激障碍所致。
创伤后应激障碍中的精神病性症状可能反映创伤，也可能不反映创伤，而不反映创伤的病例可能是创伤后应激障碍并发精神病性抑郁，而不是精神病性创伤后应激障碍。此外，关于反映创伤经历的精神病性症状是否属于精神病性症状目前存在争议。
由于抑郁症状是创伤后应激障碍的常见表现，有创伤史的精神病性抑郁症很难与伴有精神病性症状的创伤后应激障碍区分开来。无论是否存在合并创伤后应激障碍的症状，直接反映抑郁症患者创伤经历的精神病性症状（"创伤一致性 "精神病性症状）和与心境协调的精神病性症状是否需要不同的治疗手段目前尚不清楚。
精神分裂症患者的抑郁症状
传统意义上，精神病性抑郁症指的是由原发性心境障碍所伴发的精神病性症状。从广义上来说，精神分裂症患者也可能出现抑郁症状，据估计精神分裂症抑郁发作的患病率从 27% 到 48% 不等，此外还有部分精神分裂症患者存在亚临床的抑郁症状。精神分裂症患者合并抑郁与更多的阳性和阴性症状以及更严重的自杀倾向有关。尽管抑郁症状和阴性症状之间存在重叠，但一般认为情绪低落、悲观和自杀是抑郁症的特异性表现，而忧郁和情感淡漠与阴性症状的关系更为密切。尽管有证据表明抑郁症状和阴性症状在精神分裂症中代表着不同的领域，但抗抑郁药可能会改善阴性症状。
对精神分裂症患者抑郁症状的评估并不简单。出了区分抑郁症状和阴性症状存在难度，抗精神病药物引起的精神运动性迟缓和情感迟钝也与抑郁表现相似。最近的一篇综述指出，舒必利、阿米舒必利、氯氮平、奥氮平、阿立哌唑、喹硫平和鲁拉西酮在改善精神分裂症患者的抑郁症状方面可能比其他抗精神病药物更有效。出乎意料的是，该综述表明，添加抗抑郁药对精神分裂症的抑郁症状 "效果一般"。在一项针对 175 名合并重性抑郁发作的精神分裂症患者的研究中，抗抑郁药降低了抑郁评分，56% 的患者抑郁症状得到缓解，但精神分裂症症状并未得到改善。不同抗抑郁药间疗效无显著差异，此外严重的妄想以及合并物质使用障碍会导致无应答。一项为期 12 周的开放标签研究发现，抗抑郁药阿戈美拉汀对精神分裂症并发重性抑郁发作患者的抑郁和阴性症状有效，但对阳性症状无效，不过需要注意其可能与抗精神病药物发生药代动力学相互作用。
