糖尿病作为一种慢性代谢性疾病，不仅影响血糖水平，还可能累及全身多个系统，尤其是消化系统。糖尿病患者中，高达75%会出现消化系统症状，这些症状往往与周围和自主神经损伤有关，导致胃肠收缩的振幅、频率和类型发生改变。当糖友出现如下症状时需考虑完善相关检查。
糖尿病患者中，食管运动失调较为常见，表现为食道呈低张状态，原发性蠕动减弱或消失，排空延迟，收缩力减退。虽然早期可能无临床症状，但严重时可出现吞咽困难、锁骨后不适感和胃灼热（烧心）。当出现这些症状时，建议进行食管压力测定和食管钡餐造影，以评估食管动力功能。
糖尿病性胃轻瘫是糖尿病常见的并发症之一，表现为胃动力低下、胃扩张及胃蠕动减弱。多数患者可能无症状，但少数病人会出现上腹不适、食欲减退、食后腹胀，甚至恶心呕吐。这些症状提示可能存在胃排空障碍，需进行胃排空试验（如核素胃排空试验）以明确诊断。
糖尿病患者中，胆囊收缩减弱较为常见，有时可见胆囊扩大，尤其在脂肪餐后胆囊收缩减弱。由于胆汁释放不畅，糖尿病患者罹患胆石症的概率比一般人群高2~3倍。因此，当出现上腹部疼痛、黄疸等症状时，应考虑进行腹部B超或胆囊造影，以评估胆囊功能和是否存在胆石症。
糖尿病患者的便秘与腹泻常交替出现，与代谢紊乱、自主神经功能损害有关。便秘的发生与糖尿病的发病基本同步，且血糖越高便秘越严重。而腹泻则多表现为水样泻或脂肪泻，无脓无血，大便细菌培养往往阴性。当出现这些症状时，除了进行大便常规检查外，还需考虑进行肠镜检查，以排除肠道器质性病变。
大便失禁是自主神经功能损害的一种表现，可能与糖尿病性腹泻有关，但也可独立存在。大便失禁的患者需进行直肠感觉障碍评估和肛门内括约肌功能检测，以明确病因。
此外，当糖友出现持续且进行性加重的腹痛、不明原因的消化道出血、体重显著变化、黄疸及肝功能持续异常、腹部及淋巴结肿块等症状时，需要高度警惕是否存在消化系统器质性疾病。
存在消化系统疾病的糖尿病患者在选用降糖药物时，需要特别谨慎，以避免加重消化系统的负担或引发不良反应。
糖尿病与消化性溃疡是两种常见且可能相互影响的慢性疾病。糖尿病患者由于长期的高血糖状态，往往伴随微血管病变和自主神经病变，这些变化可能增加消化性溃疡的发生风险。糖尿病合并消化性溃疡的患者在临床表现上除了典型的上腹痛、反酸、腹胀及食欲减退等症状外，还有两个主要特点：一是胃溃疡多见，二是无症状溃疡较多。那么在降糖药物的选择上首先避免加重消化道负担，优先考虑对胃肠道刺激小的药物，阿卡波糖、胰岛素联合格列美脲、DPP-4抑制剂及GLP-1都是适宜的选择。但在消化性溃疡合并急性消化道出血的情况下，禁食水全肠外营养时需密切监测血糖，胰岛素是更为适宜的选择。
近年来研究表明，糖友在肝癌、胰腺癌、结直肠癌、食管癌等多种消化系统恶性肿瘤中存在较高的发病风险。对于合并恶性肿瘤的糖友而言，合理的降糖药物选择不仅关乎血糖的控制，更直接影响到恶性肿瘤的治疗效果和患者的生存质量。对于早期肿瘤患者，若患者体重超标但体能状态良好，可考虑使用二甲双胍搭配阿卡波糖等口服降糖药物。多项研究表明，二甲双胍能增强化疗药物敏感性，降低肿瘤发病率和死亡率。但需注意监测肝肾功能，及时调整药物剂量。对于中晚期肿瘤患者，建议补充外源性胰岛素，有助于患者体能状态恢复和肿瘤治疗。抗肿瘤治疗期间，如血糖波动明显，可采用短效胰岛素补充或胰岛素泵强化治疗。对于晚期肿瘤合并心衰的糖尿病患者，首选SGLT-2抑制剂治疗，如卡格列净和达格列净，有助于减轻心脏负荷，缓解心衰症状；避免使用可能增加心衰风险的药物，如噻唑烷二酮类。
糖尿病患者常伴有不同程度的肝功能异常或胆道系统疾病，如脂肪肝、肝炎、肝硬化、胆囊炎等。这些肝胆疾病不仅会影响药物的代谢和排泄，还可能加重糖尿病的并发症。因此，在选择降糖药物时，需综合考虑患者的肝功能状态、胆道通畅情况及药物的肝毒性。其中，胰岛素及其类似物不经肝脏代谢，直接作用于外周组织，对肝功能影响较小。此外，胰岛素治疗能有效控制血糖，减少高血糖对肝细胞的损害，可作为合并肝损伤的糖友的首选降糖治疗。对于合并严重肝胆疾病的糖友，应谨慎使用或避免使用二甲双胍、磺脲类和格列奈类降糖药。
总之，合并器质性消化系统疾病的糖尿病患者在选择降糖药物时面临诸多挑战。胰岛素及其类似物因其对消化系统影响较小且降糖效果显著而成为首选。然而，具体选择哪种降糖药物，还需根据患者的具体病情和药物特性进行综合评估。通过个体化治疗方案的制定和实施以及综合治疗措施的应用，可以实现血糖的有效控制并减轻对消化系统的负担。同时，医生和患者之间的密切沟通和合作也是确保治疗效果的关键。
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作者 || 中日友好医院消化科 李可敏 中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会常务委员 中日友好医院消化科主任医师 杜时雨
编辑 || 颜红波
