微信扫一扫，关注该公众号
DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-7157.2024.02.007
基金项目：国家重点研发计划资助(2022YFC2503605)；国家自然科学基金(82173589,82173590)；首都卫生发展专项(首发2022-2G-5031) ；军队保健专项(22BJZ25)；国家自然科学基金项目（82003440）
作者单位：300070天津，天津医科大学公共卫生学院1；300070天津，天津市环境营养与人群健康重点实验室2；100853北京，解放军医学院3；100853北京，解放军总医院第二医学中心老年医学研究所，衰老及相关疾病研究北京市重点实验室，国家老年疾病临床医学研究中心4；100853北京，解放军总医院第二医学中心消化科5；100853北京，解放军总医院研究生院三防医学教研室6
通信作者：谢娟，Email: tijmuxiejuan@126.com
【摘要】目的 采用Meta分析比较腹腔镜结直肠癌根治术(LCR)和开腹结直肠癌根治术(OCR)治疗结直肠癌(CRC)患者的成本和临床疗效。方法 检索中国知网、万方、SinoMed、Embase和PubMed数据库，获得自建库至2023年6月30日LCR和OCR的有关研究。采用Stata 14.0 软件对成本及临床疗效结局效应量进行统计学分析。结果 本研究共纳入33篇文献，总样本量4 799例，其中LCR 2 548例、OCR 2 251例。Meta分析结果显示，腹腔镜组与开腹组相比，两组总成本不存在显著性差异MD(95% CI)=472.8 (-435.02,1380.62)，P＞0.05，腹腔镜组住院时间、术后排气时间更短MD(95% CI)=-4.11(-5.11,-3.11)，P<0.001、MD(95% CI)=-26.67(-37.08, -16.26)，P<0.001；并发症发生率更低OR(95% CI)=0.54(0.45,0.64)，P＜0.001；但手术时间较长MD(95% CI)=26.75 (18.06,35.43)，P<0.001）。结论 LCR在术后短期内具有明显的卫生经济学优势，显著缩短了住院时间及术后排气时间，降低术后并发症发生率，有助于术后恢复。综合考虑成本和疗效指标，相较于开腹手术，推荐使用LCR作为结直肠癌患者治疗的首选方法。
【关键词】结直肠癌；根治术；腹腔镜；开腹手术；Meta分析
中国2022年确诊癌症中结直肠癌世界排名第二，结直肠癌也是癌症患者死亡的主要原因之一［1-2］。腹腔镜结直肠癌根治术(laparoscopic colorectal resection，LCR)和传统开腹结直肠癌根治术(open colorectal resection，OCR)是临床治疗结肠癌常见手术方式［3］。LCR包括全腹腔镜结直肠癌手术、腹腔镜辅助结直肠癌手术和手助腹腔镜结直肠癌手术［4］。与OCR相比，LCR治疗CRC在众多的随机对照试验(randomized controlled trials，RCT)中都显示出相当的优势，如术后恢复快、住院时间短等［5］，但相关的经济研究较少，因此本研究旨在综合比较LCR和ORC的成本和临床疗效，期望能为临床决策提供循证医学证据与推荐意见。
资料与方法
一、文献检索
系统检索中国知网（CNKI）、万方、SinoMed（CBM）、Embase和PubMed数据库自建库至2023年6月30日对LCR和ORC的临床疗效及成本进行分析的文章。检索策略分别以CBM和PubMed为例，中英文检索式（表1）。
二、文献筛选
1.纳入标准：（1）定量的原始研究，观察性研究或临床试验；（2）研究对象：确诊为CRC的患者；（3）开展了LCR与ORC比较的卫生经济学研究；（4）发表时间为从建库至2023年6月30日；（5）可获得全文的中文或英文文章。
2．排除标准：（1）综述、信件、社论、文章评论和回复、编辑意见、未在同行评审期刊上发表的研究等；（2）未进行至少一种微创手术卫生经济学评价的文章；（3）研究主题关于手术辅助药物、手术器材、单纯微创（内镜）检查的卫生经济学评价的文章；（4）重复发表的文献。
三、数据提取
对纳入文献进行数据提取，主要包括：（1）文献基本信息：第一作者、发表年份；（2）研究对象信息：样本例数、平均年龄、随访时间；（3）结局指标：成本相关指标（住院费用、手术费等）、效果相关指标（住院时间、手术时间等）的均数、标准差，术后并发症发生率等；（4）若文献中未报道成本及效果指标的标准差，提取相应指标的95%CI进行计算。
四、质量评估
随机对照试验研究、非随机对照试验分别采用改良Jadad量表和NOS量表进行文献质量评估。改良Jadad量表包含12个条目，4～7分为高质量。NOS量表共8个条目，≥5分代表高质量。文献筛选、数据提取与质量评价均由4名研究者独立进行，最后由4名研究者交叉核对。
五、统计学分析
采用 Stata 14.0 软件对结局效应量进行统计学分析，各研究间的异质性采用I2统计量描述，若I2<50%，P≥0.1，研究间不存在异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若I≥50%，P<0.1，研究间存在异质性，则使用随机效应模型。计数资料和计量资料分别采用优势比(OR)、均数差(MD)作为效应分析统计量。采用敏感性分析评估研究结果的稳定性，通过绘制漏斗图和Egger′s检验推断是否存在发表偏倚。
结 果
一、文献筛选
本研究检索到中英文文献共9 215篇，根据纳入及排除标准最终纳入33篇文献进行Meta分析，包括英文15篇、中文18篇。文献筛选流程图（图1），纳入文献的基本特征（表2）。
二、成本指标Meta分析
直接医疗成本为手术费、药费、床位费等住院成本的总和。在住院费用、手术费用等成本指标研究中，I2＞70%，P＜0.001，具有显著异质性，均采用随机效应模型进行分析（表3）。结果分析显示，腹腔镜组住院费用及手术费用均显著高于开腹组，差异具有统计学意义MD(95%CI)=5113.59(3376.11，6851.06，图2)；MD(95% CI)=5013.39(4091.73，5935.06)。13项研究中，腹腔镜组药品费用显著低于开腹组MD(95%CI)=-1307.69(-1743.18，-872.20)。间接成本主要包括患者住院期间的误工费、餐饮费、交通费等相关指标，分析发现腹腔镜组患者间接成本费用显著低于开腹组MD(95%CI)=-1111.23(-1903.21，-319.25)。总成本包括直接医疗成本和间接成本，对7项包含总成本的研究分析后发现，腹腔镜组及开腹组的总成本差异不具有统计学意义MD(95%CI)=472.8(-435.02，1380.62)。
三、效果指标Meta分析
效果指标分析中，手术时间、总住院时间及术后排气时间分析存在异质性(P<0.001，I2＞90%)，采用随机效应模型；术后并发症、术后生存率指标及复发、转移指标中，I2＜50%，P＞0.1，研究间不存在异质性，均选用固定效应模型。结果显示腹腔镜组的手术时间虽然明显长于开腹组MD(95%CI) =26.75(18.06,35.43)，但总住院时间及术后排气时间均显著少于开腹组MD(95%CI)=-4.11(-5.11,-3.11)、MD(95%CI)=-26.67(-37.08,-16.26）。术后并发症包括胃肠道相关并发症、感染并发症及其他并发症。腹腔镜组的术后并发症发生率显著低于开腹组，差异具有统计学意义OR(95%CI)=0.54(0.45,0.64）。
术后1、2、3、5年生存率分析结果显示，腹腔镜组和开腹组的生存率以及两组的复发、转移结果无显著性差异（表3）。
四、敏感性分析
对纳入研究的文献从住院费用、住院时间及并发症差异三个方向进行敏感性分析，结果显示剔除任一项研究对剩余文献合并效应值均无明显影响，研究结果具有稳定性。
五、发表偏倚分析
经漏斗图分析显示中线左右两侧不完全对称，且经Egger′s test定量检验t=2.14，P＜0.05，表示纳入的33项研究各独立值之间存在发表偏倚（图3）。
讨 论
研究纳入包含LCR和ORC治疗CRC患者住院成本和疗效33篇文献，定量分析LCR和ORC治疗CRC的经济成本和临床疗效。
谢伟等［38］研究显示，腹腔镜组和开腹组直接医疗成本比较差异无统计学意义，本研究腹腔镜组住院总费用高于开腹组，产生差异的原因可能是纳入文献时间范围广，但随着医疗水平的提高，LCR术后患者住院时间缩短带来的费用下降抵消了手术费用的增加，从而使腹腔镜组治疗CRC患者的住院总费用逐渐降低；纳入了国外发表的文献，与我国住院费用结构可能存在差异。结果显示腹腔镜组手术费用显著高于开腹组，与腹腔镜手术需要更多的贵重手术器械等因素有关［23］。但是腹腔镜组药费、床位费及间接成本均少于开腹组，这与LCR术后恢复效果好、住院时间短等因素有关。分析发现腹腔镜组和开腹组在总成本方面无显著差异。既往研究表明［11］，与ORC相比，LCR降低患者的间接成本，两种手术在总成本上无显著差异，与本研究结果一致。
效果指标研究结果表明，与开腹组相比，腹腔镜组术后排气时间及住院时间较短，这可能与LCR手术创口小，机体恢复较快有关［39］。手术时间腹腔镜组要长于开腹组，这可能与腹腔镜组的手术程序较为复杂有关［40］。有研究认为，与开腹手术相比，腹腔镜手术时体内环境与外界接触面积较小，术后感染发生率相对较低，与本研究结果相同，腹腔镜组的术后恢复效果较好［41］。在生存期方面，两组的术后生存率无统计学差异，其原因可能是决定患者生存期的根本因素在于肿瘤的分期和手术切除的彻底性，而腹腔镜手术只影响患者的短期恢复情况［3］。此次研究涉及的文献在肿瘤复发及转移方面均无统计学差异，生存结局、复发转移结果均与其他研究结论一致［42］。
本研究存在以下局限性：（1）Meta分析中数据合并的异质性较高，可能原因是纳入文献时间间隔长；纳入研究的大量文献中未使用贴现率将成本折算为该研究当前时间的成本；各个国家医疗服务、材料定价不同，导致国家间成本信息存在一定差异；（2）本研究纳入文献中对直接非医疗成本、间接成本描述的文献量较少，因此还需要更多包含详细成本信息的高质量文献来验证本研究的结论。
综上所述，在患者安全、预期疗效方面患者获益相当时，从经济性考虑，推荐使用LCR作为CRC患者的治疗方法。
参考文献（略）
周宁,尹晓岳,孙琢玉,等.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术的成本和临床疗效Meta分析［J/CD］.中华胃肠内镜电子杂志，2024，11（2）: 105-111.
