石医生，肌酐升到300多了，还能不能用普利和沙坦类降压药？
RAS阻断剂降压药，看似和肾病的治疗无直接关联，但实际上在降低蛋白尿、延缓肾功能进展方面，有举足轻重的作用。
RAS阻断剂，通俗地讲，就是名字中带有“普利”或“沙坦”的药物。
这两类药物，之所以在肾病治疗中备受青睐，源于它们独特的降压机制。
通过抑制肾素-血管紧张素系统的过度激活，减轻肾脏的代谢负担，减少有害物质的生成与排泄，使肾脏得到充分的休息，从而避免因高滤过状态，导致肾小球硬化、坏死。
2021年KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）指南明确指出：对于慢性肾脏病合并高血压的患者，无论是否存在蛋白尿，都应优先考虑使用普利类或沙坦类降压药，这两类药都能降低肾衰竭、心血管意外的发生风险。
在具体药物选择上，沙坦类药物中，降压效果相对强的是奥美沙坦、厄贝沙坦，而氯沙坦、缬沙坦则相对温和。
普利类药物中，降压效果相对最强的是赖诺普利，相对较弱的是依那普利。
这种差异化，可以为患者提供了更多的个性化治疗
如果血压偏低但又想降蛋白，可以选择降压较弱的沙坦或普利。
而对于高血压患者，则可在医生指导下，选用降压效果更强的RAS阻断剂，必要时联合其他降压药物（如钙通道阻滞剂、利尿剂等），以达到更理想的血压控制效果。
尽管普利/沙坦类药物具有护肾作用，但这两种药物不是随意服用的。
对于肾功能受损的患者，普利和沙坦长期使用，可能导致肾小球灌注不足，进而引发血肌酐和血钾的升高。
一般来说，当血肌酐>265时，不宜应用普利类，可慎用沙坦类，当血肌酐>442时，沙坦类不建议在应用。
实际临床应用上，对于血钾＞6.5mmol/L的患者都不会在服用此类药物。
针对这种情况，对于肌酐超过265μmol/L伴心衰的慢性肾脏病患者，建议使用血管紧张素脑啡肽酶抑制剂，来替代普利/沙坦类药物，以降低进入终末期肾病的风险。
沙库巴曲缬沙坦，可以扩张肾小球的入球小动脉，增加肾脏供血、维持肾小球滤过率；同时扩张出球小动脉，减轻肾小球内压，进一步减缓肾小球滤过率的下降速度。
沙库巴曲，是目前具备肾脏减压功效的药物中，唯一一种不会升高肌酐的药物。
RAS阻断剂达到充分药效，通常需要至少8周时间，在使用过程中不要觉得没效果而随便停药。
此外，饮食中的盐分摄入过多，会抵抗RAS阻断剂的降压效果。
在肾病的治疗中，科学、合理的用药物，结合个体化的治疗方案，是保护肾脏、逆转肾损伤的关键。
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石伟 主任医师
17603289668
慢性肾功能衰竭、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、膜性肾病、lgA肾病、高尿酸肾病、糖尿病肾病等疾病诊疗。
①中华中医药学会肾病分会委员;
②河北省中医药学会肾病专业委员会常务委员:
③河北省针灸学会常务理事;
④河北省针灸学会肾病经穴外治专业委员会主任委员;
科研&著作
《中药合剂治疗慢性肾衰竭的临床疗效研究》
《肾区经穴敷熨治疗多衰肾的临床研究》
《中药合剂治疗慢性肾衰竭多因素研究》
