JNIS中文版｜刘圣教授导读：DOT征是取栓术后不完全再通患者低灌注和预后不良的标志物

本期译者：杨墨

本期点评人：刘圣教授

介入治疗后即刻进行的FPDCT所显示的DOT征象表明存在血管闭塞，然而其与24小时后持续低灌注之间的关系尚不清楚。

介入治疗后立即进行的FPDCT显示的DOT征象与介入治疗后24小时内持续低灌注之间存在相关性。在整个TICI量表中，DOT征象与持续低灌注之间的关联依然显著。

在介入治疗后立即进行FPDCT能够为介入医师提供关于不完全再灌注自然进展的更多信息，并在患者仍处于介入手术室时，就不完全再灌注的处理提供决策建议。

方法

我们对2020年7月至2022年12月期间连续收治的所有急性缺血性脑卒中患者的前瞻性登记资料进行了单中心回顾性分析。纳入本研究的患者需满足以下标准：①接受了EVT治疗。②在EVT后即刻进行FPDCT扫描。③在EVT后12至36小时内进行CT或MRI灌注成像。

根据ASITN/SIR侧支循环分级系统，在首次进行DSA时对侧支循环进行分级。在最后一次正、侧位全脑DSA过程中，采用eTICI量表对再灌注程度进行评估。侧支循环和eTICI的分级均由独立的核心实验室完成。此外，介入报告用于提取整个介入过程中所使用的总对比剂量（DSA+FPDCT）。DSA-FPDCT时间指的是最后一次颅内DSA造影与FPDCT成像之间的时间间隔。

每次进行EVT后必须进行FPDCT，并对FPDCT中所示的DOT征进行评估。简而言之，如果在初次EVT目标区域内的颅内动脉中观察到点状或管状高密度影的增加，则判定为存在DOT征；反之，则判定为不存在DOT征。剂量面积乘积（DAP）从介入治疗后自动生成的血管造影报告中获取。

在随访24±12小时后，对灌注成像的结果进行评估，并将其分类为持续性低灌注和完全延迟再灌注。持续性低灌注是指在随访的灌注图像中观察到的局部楔形灌注延迟现象，该现象与最后一次血管造影所显示的毛细血管相位缺损存在直接关联，提示可能存在持续性闭塞的情况。DOT征象（即时FPDCT）和持续灌注不足（后续灌注成像）的评估均由独立的核心实验室进行。

本研究的主要结果是探讨DOT征（存在与否）与随访灌注成像中持续性灌注不足（存在与否）之间的关系。次要结果则关注DOT征与三个月后临床预后的关联性。采用改良Rankin量表（mRS）进行评分。不良预后被定义为mRS评分3-6。仅将不完全再灌注（eTICI 2a-2c）的患者纳入主要和次要结果的分析，因为在这些患者中，不完全再灌注的有利（延迟再灌注）或不利（持续低灌注）自然演变具有高度的不确定性。核心实验室评定为eTICI 3的患者未纳入本研究的相关分析。

连续变量采用Mann-Whitney U检验进行分析，而分类变量则使用Fisher精确检验。主要和次要结果通过Logistic回归分析进行评估，3个月时的mRS评分变化则采用顺序回归分析。回归分析的结果以调整后的优势比（aOR）呈现。此外，针对先前报道的与灌注成像结果相关的混杂因素进行回归分析，包括：年龄、性别、房颤史、NIHSS评分、发病至入院时间、是否静脉内溶栓、侧支循环状态、取栓次数以及eTICI评分。通过受试者工作特征（ROC）曲线分析，评估单独的eTICI评分与eTICI联合DOT征象对灌注成像结果的诊断准确性，并以ROC曲线下面积（AUC）进行量化。使用 DeLong检验比较AUC之间的差异（n=100）。

结果

纳入分析的患者共292名。该患者群体的中位年龄为73岁（IQR 63-81），其中女性占47%（136/292）。在该队列中，48%（142/292）患者表现出DOT征象（见图1和图2）。具有DOT征象的患者更可能出现症状发作时间不明的情况（21% vs 11%， P=0.05），并且取栓的次数较多（2, IQR 1-3 vs 1, IQR 1-2，P=0.004）。存在与不存在DOT征象的患者在造影剂总量、DSA-FPDCT时间，以及其他介入操作和基线特征方面并无显著差异。在209名（209/292）不完全再灌注的患者中，61%（128/209）表现出DOT征象，46%（96/209）存在持续灌注不足。

图1. DOT征和持续低灌注征象。(A-B) 为入院时的CT扫描和Tmax结果，亚急性梗死区与左侧M2大脑中动脉（MCA）闭塞相对应。(C) 首次血管造影确认闭塞位置位于MCA的M2段。(D) 最终血管造影成像显示再灌注不完全（eTICI 2b50），并且存在两处残余的MCA的M3段闭塞（红色区域）。(E) 介入后立即进行的FPDCT显示两个阳性DOT征，与残余血管闭塞的位置相对应（红色箭头）。(F) 24小时随访的Tmax结果显示持续低灌注，与最终血管造影的缺损及FPDCT的DOT征象位置相一致。

核心实验室对成像结果的评估有较好一致性（灌注图上持续低灌注的相关性为0.86，95% CI 0.79至0.89；FPDCT上DOT标记的相关性为0.90，95% CI 0.87至0.92）。整个干预过程的平均DAP值为149Gycm²，而FPDCT的DAP值为53Gycm²。在不完全再灌注患者（eTICI 2a-2c，198/292）中，24小时随访成像中持续低灌注与介入后即刻进行的FPDCT上出现的DOT征象相关（aOR 4.8，95%CI 2.0至12.3）。在排除eTICI 2c患者后，结果依然具有可比性。在不完全再灌注等级的各个层次中，DOT征象与持续低灌注之间的关联仍然显著（例如，eTICI2c中存在DOT征象与不存在DOT征象的持续低灌注比例分别为37%与20%，P<0.001；见图3）。

将DOT征象与最终eTICI评分综合考虑时，灌注成像结果的诊断准确性较单独考虑eTICI评分时有所提高（0.77，95%CI 0.68至0.89 vs 0.65，95%CI 0.55至0.75，P=0.08）。DOT征对持续性低灌注具有较高的敏感性和中等的特异性（0.73，95% CI 0.63至0.81；0.64，95% CI 0.57至0.71），这表明，在随访成像中，持续低灌注的患者在大多数情况下会在介入后立即在FPDCT上显示出DOT征象。DOT征象的阳性预测值较低（0.51，95% CI 0.43至0.60)，这表明当前的DOT征象在自发性延迟再灌注的诊断准确性方面存在不足（AUC 0.60，95% CI 0.51至0.69）。

图2. 无DOT征象及完全延迟再灌注的情况。(A-B) 入院时的CT及TTP结果，亚急性梗死区与右侧M1大脑中动脉（MCA）闭塞相对应。(C) 首次血管造影确认闭塞位置位于MCA的M1支。(D) 最终的血管造影影像显示部分再灌注（eTICI 2b67），而MCA远端区域（红色区域）存在残余闭塞。(E) EVT后立即进行的FPDCT显示，与残余血管闭塞位置直接对应的区域未见DOT信号。(F) 在24小时随访的TTP中，观察到完全的延迟再灌注，且未见任何残余低灌注。

在43%术者分级为TICI 3级、26%术者分级为TICI 2c级和31%术者分级为TICI 2b级的病例中，DOT征象发现了新的残余闭塞，导致核心实验室降低了TICI评分。与通过DOT征象未检测到新闭塞的患者相比，通过DOT征象新检测到残余闭塞的患者出现持续性低灌注的风险显著增加（ 66% vs 35%，P<0.001）。

表1 患者的基线特征、手术细节及结果

图3. 灌注成像结果与TICI评分中的DOT征象。eTICI中的2b50和2b67已被合并为单一的“TICI 2b”评分。研究表明，出现DOT征象（DOT+）的患者相比于未出现DOT征象（DOT-）的患者，更可能经历持续性灌注不足。这一关联在不同的不完全再灌注分层（TICI 2a-2c）中均表现出一致性。

在校正分析中，不良临床结局（mRS 3-6）与存在DOT征象相关（aOR 2.6，95%CI 1.1至6.2）。在mRS变化分析中，年龄的增加（aOR 1.1，95%CI 1.0至1.1）、入院时NIHSS评分的升高（aOR 1.1，95%CI 1.0至1.1）以及DOT征象的出现（aOR 2.4，95% CI 1.2至4.9）与不良临床结局相关。

结论

EVT后立即进行的FPDCT所显示的DOT征象与24小时内持续低灌注之间存在显著的相关性。最终的血管造影结果表明，存在不完全再灌注及DOT征象的患者，可能是最有可能从辅助再灌注治疗中获益的人群。

引用本文：Mujanovic A, Windecker D, Serrallach B, Kurmann CC, Rohner R, Auer E, Cimflova P, Meinel TR, Dorn F, Chapot R, Seiffge D, Piechowiak EII, Dobrocky T, Gralla J, Fischer U, Pilgram-Pastor S, Kaesmacher J. DOT sign indicates persistent hypoperfusion and poor outcome in patients with incomplete reperfusion following thrombectomy. J Neurointerv Surg. 2024 Sep 19:jnis-2024-022253. doi: 10.1136/jnis-2024-022253. （点击左下角“阅读原文”，访问原文内容）

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