儿
童
病
科
儿科入院记录书写重点要求
一、一般项目
不同年龄时期儿童的年龄记录要求不同，新生儿1天以内记录小时、1天以上记录天数，婴儿记录月数，1岁以上记录几岁几个月。
入院时间及记录时间：年、月、日、时、分。
联系人：主要监护人及有效证件，代述病史者与患儿的关系（要求亲自签名或按手印）。
二、新生儿科病历
1.病史
（1）详细询问第几胎第几产、胎龄多少周（早产、足月产、过期产）,生产方式（顺产、异常胎位、胎吸、产钳、剖宫产）,接生方式（新法、旧法，医院、家中）,早产应询问原因，破羊水时间、量和性质（清、混浊、有无特殊臭味）,出生时情况（有无窒息及其程度，Apgar评分，抢救用药）,出生时体重，新生儿黄疸出现及消退时间，开始喂奶时间，喂养方式（母乳、人工、混合喂养）,人工喂养者询问理由、配方奶调配方法和分量（毫升数、每日几次）,胎粪排出时间，脐带情况（脱落时间、有无异常）,胎盘情况。
（2）预防接种情况（包括乙型肝炎疫苗）。
（3）母亲孕期疾病史及用药情况，分娩过程及有无并发症。
（4）记录新生儿疾病筛查情况。
2.体格检查
（1）注意囟门大小、紧张度，有无隆起和凹陷，头颅有无血肿，有无颅骨重叠或裂开，头围、身长。
（2）脐带是否脱落，脐部干燥情况。
（3）神经反射（吸吮、觅食、握持、拥抱反射）。
（4）早产儿或小样儿要进行胎龄评分（毳毛、耳郭、足底纹、指（趾）甲情况、男婴睾丸有无下降，女婴大阴唇发育情况）。
三、儿科病历
1.主诉：用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。
2.现病史：为病历的主要部分。详细描述此次患病的情况，包括主要症状、病情发展和诊治经过。应注意以下几点：
（1）主要症状要仔细询问，并注意其特征。
（2）有鉴别诊断意义的有关症状。
（3）病后小儿的一般情况。
（4）已经做过的检查和结果。
（5）接受过治疗的患者用药情况。
3.既往史
（1）与现病相关的病史。
（2）急性传染病史或传染病接触史。
（3）药物及其他过敏史。
（4）创伤、手术史。
4.个人史
（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法、医院或家中），出生时体重，出生时情况，要时加问母亲孕期营养及健康状况。
（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）;人工喂养者询问其理由，配方奶调配方法、分量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述；长儿可从略，但应询问饮食习惯，有无挑食、偏食及吃零食的习惯，食欲及大小便情况）。
（3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况）,智力发育（何时能笑、能认人、能发单词及短句；如已入学，应询问其学习成绩和行为表现）。
（4）预防接种史：按接种顺序记录预防接种史，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何）。
5.家庭史
（1）家庭成员及密切接触者的健康状况。
（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。
（3）父母年龄、职业，是否近亲结婚。
（4）母亲各次分娩情况，孕期健康状况。
（5）同胞健康状况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。
6.体格检查
（1）体重、体温、呼吸、脉搏、血压（≥5岁，特殊疾病例外）、身长、头围是否测量视年龄与病情而定，发育营养状况，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁）,皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。
（2）头部及其器官：
头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆）
颅骨有无软化，有无口周青紫和鼻翼煽动
口腔（气味、有无张口呼吸）
唇（颜色、有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡）
牙（数目、形状，有无龋齿）
龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓，
舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外）
舌系带（有无溃疡、过短）。
舌下有无囊肿，口腔粘膜（颜色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮），
腭（有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡），
咽（颜色、吞咽情况、悬雍垂动作）
喉（有无声音嘶哑、失音、喘鸣声）
扁桃体（大小、充血程度，有无分泌物或假膜）。
（3）胸部：胸廓有无畸形（鸡胸、肋串珠、赫氏沟、肋缘外翻）和三凹征，心前区有无隆起，心界大小和位置（3岁以内小儿一般只叩左右界，用力要轻。叩左界从心尖搏动点左侧起向右叩，听到浊音改变即为左界；叩右界时需先叩出肺肝浊音界，然后在其上一肋间自右向左叩，有浊音改变时即为右界。并做好记录）,心脏病及5岁以上患儿同成人一样列表。
（4）腹部：脐部有无出血、分泌物和脐疝。注意有无肠鸣音、血管杂音等。
（5）肛门：有无畸形、脱垂和肛裂。
（6）外生殖器：男性外生殖器的形状，睾丸有无下降，有无阴囊水肿、包皮过长、疝和鞘膜积液；女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。
（7）四肢：有无畸形（“O”形或“X”形腿）、骨骺端肥大和杵状指（趾）。
（8）神经系统：≥2岁可检查Hoffmann征、Babinski征、Op-penheim征、Chaddock征、Gordon征等，要记录；<2岁不对称时也应记录。脑膜刺激征：>3个月应记录克氏（Kernig）征和布氏（Brudzinski）征。
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